Quyết định 2065/QĐ-UBND năm 2012 công bố bộ thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Ngoại vụ tỉnh Bình Phước

Số hiệu:	2065/QĐ-UBND	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Tỉnh Bình Phước	Người ký:	Trương Tấn Thiệu
Ngày ban hành:	09/10/2012	Ngày hiệu lực:	Đang cập nhật
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
Lĩnh vực:	Xây dựng pháp luật và thi hành pháp luật,	Tình trạng:	Đang cập nhập
		Ngày hết hiệu lực:	Đang cập nhật

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÌNH PHƯỚC --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2065/QĐ-UBND	Bình Phước, ngày 09 tháng 10 năm 2012

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ BỘ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NGOẠI VỤ TỈNH BÌNH PHƯỚC.

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 29/2012/QĐ-UBND ngày 24/9/2012 của UBND tỉnh về việc bãi bỏ các Quyết định công bố TTHC cấp tỉnh, cấp huyện và cấp xã trên địa bàn tỉnh Bình Phước;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Ngoại vụ tại Tờ trình số 257a/TTr-SNgV ngày 8/10/2012 và Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này bộ thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Ngoại vụ tỉnh Bình Phước (kèm theo danh mục TTHC).

Điều 2. Giao Sở Ngoại vụ:

1. Tổ chức triển khai, thực hiện Quyết định này.

2. Chủ trì, phối hợp với Văn phòng UBND tỉnh (Phòng Kiểm soát thủ tục hành chính và cải cách hành chính) thường xuyên rà soát, cập nhật văn bản quy phạm pháp luật của Trung ương và của tỉnh có quy định thủ tục hành chính mới để tham mưu Chủ tịch UBND tỉnh sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ theo quy định.

Điều 3. Các ông/bà: Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Ngoại vụ và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này kể từ ngày ký./.

Nơi nhận:
- Cục KSTTHC;
- CT, PCT;
- Như Điều 3;
- LĐVP, Phòng KSTTHC, NC;
- Lưu: VT, (TD8).

CHỦ TỊCH

Trương Tấn Thiệu

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NGOẠI VỤ

(Ban hành kèm theo Quyết định số:2065/QĐ-UBND ngày 09 tháng 10 năm 2012 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

Stt	Tên thủ tục hành chính
Lĩnh vực Lãnh sự
1	Thủ tục cấp hộ chiếu ngoại giao
2	Thủ tục cấp hộ chiếu công vụ
3	Thủ tục gia hạn, bổ sung, sửa đổi, cấp lại hộ chiếu công vụ và hộ chiếu ngoại giao
4	Thủ tục đi công tác, học tập, du lịch nước ngoài của cán bộ, công chức, viên chức nhà nước

PHẦN II. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NGOẠI VỤ

LĨNH VỰC LÃNH SỰ

1. Thủ tục cấp hộ chiếu ngoại giao

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cán bộ, công chức, lực lượng vũ trang thuộc diện được sử dụng hộ chiếu ngoại giao nộp hồ sơ tại Sở Ngoại vụ Bình Phước. Cán bộ tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ; nếu hồ sơ thiếu, thì yêu cầu sửa đổi, bổ sung; nếu đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu hẹn cho cán bộ, công chức, lực lượng vũ trang;

- Bước 2: Sở Ngoại vụ chuyển hồ sơ cho Sở Ngoại vụ thành phố Hồ Chí Minh để đề nghị cấp hộ chiếu ngoại giao;

- Bước 3: Trả kết quả theo phiếu đã hẹn.

b) Cách thức thực hiện: Gửi hồ sơ trực tiếp tại Sở Ngoại vụ hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Quyết định của Chủ tịch UBND tỉnh cử đoàn đi công tác nước ngoài (bản chính);

+ Tờ khai cấp hộ chiếu ngoại giao phải điền đầy đủ, chính xác các thông tin, có dán hình 4x6 và có đóng dấu giáp lai;

+ 02 tấm hình màu 4x6 chụp không quá 1 năm, chụp thẳng, không đeo kính, nền trắng (lưu ý: hình dán tờ khai và hình làm hộ chiếu phải giống nhau).

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định:

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Sở Ngoại vụ TP. HCM.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Ngoại vụ Bình Phước.

- Cơ quan phối hợp (nếu có): Ban Tổ chức Tỉnh ủy

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Hộ chiếu Ngoại giao.

h) Phí, lệ phí: 200.000 VNĐ

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai cấp hộ chiếu công vụ và hộ chiếu ngoại giao (mẫu 1).

j) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Bí thư, Phó Bí thư Tỉnh uỷ, Thành ủy, các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Đại biểu quốc hội;

- Chủ tịch, Phó Chủ tịch HĐND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Chủ tịch, Phó Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17/8/2007 của Chính phủ về việc xuất, nhập cảnh của công dân Việt Nam;

- Thông tư số 02/2008/TT-BNG ngày 4/2/2008 về việc hướng dẫn việc cấp, gia hạn, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu ngoại giao, hộ chiếu công vụ ở trong nước và nước ngoài theo Nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17/8/2007 của Chính phủ về việc xuất nhập cảnh của công dân Việt Nam;

- Quyết định số 01/QĐ-LS ngày 25/6/2008 của Cục Lãnh sự về việc ban hành Mẫu tờ khai cấp, gia hạn, sửa đổi, bổ sung, hộ chiếu ngoại giao, hộ chiếu công vụ ở trong nước và nước ngoài;

- Thông tư số 66/2009/TT-BTC ngày 30/3/2009 của Bộ Tài chính quy định chế độ thu, nộp và quản lý sử dụng lệ phí cấp hộ chiếu, thị thực và giấy tờ về nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh và cư trú tại Việt Nam;

- Quyết định số 65/2008/QĐ-UBND ngày 19/8/208 của UBND tỉnh quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Nội vụ Bình Phước.

2. Thủ tục cấp hộ chiếu công vụ

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cán bộ, công chức, lực lượng vũ trang thuộc diện được sử dụng hộ chiếu công vụ nộp hồ sơ tại Sở Ngoại vụ Bình Phước. Cán bộ tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ; nếu thiếu thì yêu cầu sửa đổi, bổ sung; nếu đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu hẹn cho cán bộ, công chức, lực lượng vũ trang;

- Bước 2: Sở Ngoại vụ chuyển hồ sơ cho Sở Ngoại vụ thành phố Hồ Chí Minh để đề nghị cấp hộ chiếu công vụ;

- Bước 3: Trả kết quả theo phiếu đã hẹn.

b) Cách thức thực hiện: Gửi hồ sơ trực tiếp tại Sở Ngoại vụ hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Quyết định của Chủ tịch UBND tỉnh hoặc Quyết định của Giám đốc Sở Ngoại vụ cử đoàn đi công tác nước ngoài (bản chính);

+ Tờ khai để cấp hộ chiếu công vụ phải điền đầy đủ, chính xác các thông tin, có dán hình 4x6 và đóng dấu giáp lai;

+ 02 tấm hình màu 4x6 chụp không quá 1 năm, chụp thẳng, không đeo kính, nền trắng (lưu ý: hình dán tờ khai và hình làm hộ chiếu phải giống nhau).

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định:

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Sở Ngoại vụ TP. HCM.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Ngoại vụ Bình Phước.

- Cơ quan phối hợp (nếu có):

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Hộ chiếu công vụ.

h) Phí, lệ phí: 200.000 VNĐ

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai cấp hộ chiếu công vụ và hộ chiếu ngoại giao (mẫu 1).

j) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Cán bộ, công chức Nhà nước theo quy định tại Luật cán bộ, công chức năm 2008 và Nghị định 06/2010/NĐ-CP ;

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp trong quân đội nhân dân và Công an nhân dân;

- Trong trường hợp cần thiết, căn cứ vào yêu cầu và tính chất của chuyến đi, Bộ trưởng Bộ Ngoại giao thực hiện việc cấp hộ chiếu công vụ theo chỉ đạo của Thủ tướng chính phủ hoặc xét quyết định cấp hộ chiếu công vụ theo đề nghị của cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam nêu tại Khoản 1, Điều 32, Nghị định 136/2007/NĐ-CP ngày 17/8/2007 của Chính phủ về việc xuất, nhập cảnh của công dân Việt Nam cho những người không thuộc diện quy định trên (2 điều kiện nói trên).

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17/8/2007 của Chính phủ về việc xuất, nhập cảnh của công dân Việt Nam;

- Thông tư số 66/2009/TT-BTC ngày 30/03/2009 của Bộ Tài chính quy định chế độ thu, nộp và quản lý sử dụng lệ phí cấp hộ chiếu, thị thực và giấy tờ về nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh và cư trú tại Việt Nam;

- Quyết định số 66/2010/QĐ-UBND ngày 15/10/2010 của UBND tỉnh về việc Ban hành Quy định về phân cấp và quản lý việc xuất cảnh, nhập cảnh của cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ quản lý doanh nghiệp thuộc tỉnh Bình Phước;

- Quyết định số 65/2008/QĐ-UBND ngày 19/8/208 của UBND tỉnh quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Nội vụ Bình Phước.

3. Thủ tục đi công tác, học tập, du lịch nước ngoài của cán bộ, công chức, viên chức, các cơ quan, tổ chức nhà nước.

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ tại Sở Ngoại vụ. Cán bộ tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, nếu thiếu thì yêu cầu sửa đổi, bổ sung; nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu hẹn;

- Bước 2: Sở Ngoại vụ làm Tờ trình chuyển hồ sơ đến UBND tỉnh giải quyết các trường hợp đi công tác, học tập, du lịch nước ngoài.

b) Cách thức thực hiện: Gửi hồ sơ trực tiếp tại Sở Ngoại vụ hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

* Trường hợp đi công tác, học tập nước ngoài:

+ Tờ trình cử cá nhân hoặc tổ chức đi công tác nước ngoài (bản chính) của cơ quan chủ quản;

+ Thư mời (nếu có).

* Trường hợp đi du lịch nước ngoài:

+ Tờ trình của cá nhân hoặc tổ chức đi du lịch nước ngoài (bản chính) của cơ quan chủ quản;

+ Thư mời (nếu có).

+ Cá nhân, tổ chức đi du lịch ở nước ngoài phải nêu rõ tên nước đến, thời gian đi và về, xuất nhập cảnh cửa khẩu nào, kinh phí đi du lịch do cá nhân hay đơn vị mời tài trợ.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND tỉnh.

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có):

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Ngoại vụ Bình Phước.

- Cơ quan phối hợp (nếu có):

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính hoặc văn bản chấp thuận.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

j) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: cán bộ, công chức, viên chức Nhà nước theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17/8/2007 của Chính phủ về việc xuất, nhập cảnh của công dân Việt Nam;

- Quyết định số 09/2009/QĐ-UBND ngày 05/3/2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bình Phước về việc ban hành Quy chế hoạt động đối ngoại trên địa bàn tỉnh Bình Phước;

- Quyết định số 65/2008/QĐ-UBND ngày 18/9/2008 của Ủy ban nhân tỉnh Bình Phước về việc ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Sở Ngoại vụ tỉnh Bình Phước;

- Quyết định số 65/2008/QĐ-UBND ngày 19/8/208 của UBND tỉnh quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Nội vụ Bình Phước.

4. Thủ tục gia hạn, bổ sung, sửa đổi, cấp lại hộ chiếu ngoại giao và hộ chiếu công vụ.

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cán bộ, công chức, lực lượng vũ trang thuộc diện được sử dụng hộ chiếu công vụ và hộ chiếu ngoại giao nộp hồ sơ tại Sở Ngoại vụ. Cán bộ tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, nếu thiếu thì yêu cầu sửa đổi, bổ sung; nếu đầy đủ thì viết phiếu hẹn cho cán bộ, công chức, lực lượng vũ trang;

- Bước 2: Sở Ngoại vụ chuyển hồ sơ cho Sở Ngoại vụ thành phố Hồ Chí Minh để đề nghị gia hạn, bổ sung, sửa đổi, cấp lại hộ chiếu công vụ và hộ chiếu ngoại giao;

- Bước 3: Trả kết quả theo phiếu đã hẹn.

b) Cách thức thực hiện: Gửi hồ sơ trực tiếp tại Sở Ngoại vụ hoặc qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

a/ Hồ sơ làm thủ tục gia hạn hộ chiếu:

+ Tờ khai đề nghị gia hạn hộ chiếu (theo mẫu);

+ Hộ chiếu cũ;

b/ Hồ sơ làm thủ tục sửa đổi, bổ sung hộ chiếu gồm:

+ 01 tờ khai sửa đổi, bổ sung (theo mẫu);

+ Hộ chiếu còn giá trị sử dụng;

+ 02 ảnh màu 4x 6 (hình mới nhất, chụp thẳng, không đeo kính, nền trắng).

+ Giấy đề nghị yêu cầu sửa đổi, bổ sung hộ chiếu, nêu rõ lý do.

c/ Hồ sơ làm thủ tục cấp lại hộ chiếu do mất, gồm:

+ Đơn báo mất được cơ quan Công an xác nhận gửi Sở Ngoại vụ thông báo cho các cơ quan chức năng, sau 15 ngày mới cấp lại hộ chiếu mới;

+ Thông tin của người sử dụng hộ chiếu bị mất (họ tên, ngày tháng năm sinh, số hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp);

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định:

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Sở Ngoại vụ TP. HCM.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Ngoại vụ Bình Phước.

- Cơ quan phối hợp (nếu có):

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Hộ chiếu

h) Phí, lệ phí:

- Lệ phí bổ sung, sửa đổi hộ chiếu: 50.000VNĐ

- Lệ phí gia hạn hộ chiếu: 100.000VNĐ

- Lệ phí cấp lại hộ chiếu do bị hư hỏng hay bị mất: 400.000VNĐ

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai cấp/gia hạn/sửa đổi/bổ sung hộ chiếu công vụ và hộ chiếu ngoại giao (mẫu 2).

j) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17/8/2007 của Chính phủ về việc xuất nhập cảnh của công dân Việt Nam;

- Thông tư số 02/2008/TT-BNG ngày 4/2/2008 về việc hướng dẫn việc cấp, gia hạn, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu ngoại giao, hộ chiếu công vụ ở trong nước và nước ngoài theo nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17/8/2007 của Chính phủ về việc xuất nhập cảnh của công dân Việt Nam;

- Quyết định số 65/2008/QĐ-UBND ngày 19/8/208 của UBND tỉnh quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Nội vụ Bình Phước.

PHẦN III. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NGOẠI VỤ

Mẫu 1

BỘ NGOẠI GIAO

-Nộp 03 ảnh, cỡ 4x6cm, phông nền mầu trắng. Ảnh chụp mắt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu.

-Ảnh chụp cách đây không quá 1 năm.

-Dán 1 ảnh vào khung này, đóng dấu giáp lai vào ¼ ảnh.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------------

TỜ KHAI

CẤP HỘ CHIẾU CÔNG VỤ VÀ HỘ CHIẾU NGOẠI GIAO

Họ và tên (chữ in):…………………………………………. ……

Sinh ngày:……….tháng…..…năm ………… Nam Nữ

Nơi sinh:………………………………………………………….

Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân số:………………….cấp ngày:………….tại:……………

Cơ quan công tác:…………………………………………………………………………

Địa chỉ cơ quan…………………………………………………………Điện thoại ……

Chức vụ …………………………………….Cấp bậc, hàm (lực lượng vũ trang): ……

Công chức/viên chức*: Loại…………..…Bậc………………….Ngạch…...…………

Đã được cấp hộ chiếu Ngoại giao số………cấp ngày......./...../..........tại................

hoặc/và hộ chiếu Công vụ số…………….cấp ngày......./...../..........tại..............…..

Nay đi đến nước:...................................Quá cảnh nước:..............................……

Văn bản cử đi nước ngoài số ………..………..ngày……../……./20…………

Quan hệ gia đình	Họ và tên	Năm sinh	Địa chỉ
Cha
Mẹ
Vợ/chồng
Con
Con

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

XÁC NHẬN

(Trong trường hợp người đề nghị nộp kèm theo hồ sơ hộ chiếu ngoại giao, hoặc hộ chiếu công vụ còn giá trị sử dụng mà không có sự thay đổi về cơ quan công tác cũng như cơ quan cấp hộ chiếu ngoại giao hoặc hộ chiếu công vụ trước đó thì Tờ khai không cần phải có xác nhận của cơ quan chủ quản ).

ngày……tháng……năm 20….

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu

………ngày… tháng… năm 20…

Người khai

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu 2

BỘ NGOẠI GIAO

-Nộp 03 ảnh, cỡ 4x6cm, phông nền mầu trắng. Ảnh chụp mắt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu.

-Ảnh chụp cách đây không quá 1 năm.

-Dán 1 ảnh vào khung này, đóng dấu giáp lai vào ¼ ảnh.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------------

TỜ KHAI

CẤP/GIA HẠN/SỬA ĐỔI/BỔ SUNG

HỘ CHIẾU CÔNG VỤ VÀ HỘ CHIẾU NGOẠI GIAO

Họ và tên (chữ in):…………………………………………………

Sinh ngày:……….tháng…..…năm ……. Nam Nữ

Nơi sinh:……………………………………………………………

Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân số:………………….cấp ngày:………….tại:………………

Cơ quan công tác:…………………………………………………………………………

Địa chỉ cơ quan………………………………………Điện thoại ………………………..

Chức vụ …………………………Cấp bậc, hàm (lực lượng vũ trang): ………………..

Công chức/viên chức: Loại…………..…Bậc………………….Ngạch………………..

Đã được cấp hộ chiếu Ngoại giao số………….cấp ngày......./...../..........tại..............

hoặc/và hộ chiếu Công vụ số………………….cấp ngày......./...../..........tại...............

Nay đi đến nước:...................................................Quá cảnh nước:.........................

Văn bản cử đi nước ngoài số ………..…ngày…../…./20…..

Quan hệ gia đình	Họ và tên	Năm sinh	Địa chỉ
Cha
Mẹ
Vợ/chồng
Con
Con

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

XÁC NHẬN

(Thủ trưởng cơ quan/đơn vị nơi người đề nghị cấp hộ chiếu đang công tác (nếu là người thuộc biên chế Nhà nước) hoặc Trưởng Công an phường (xã) nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú dài hạn (nếu là người không thuộc biên chế của cơ quan Nhà nước) xác nhận những lời khai trên là đúng sự thật và người đề nghị cấp hộ chiếu đủ điều kiện được xuất cảnh).

ngày……tháng……năm 20….

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

……ngày… tháng… năm 20…

Người khai

(Ký và ghi rõ họ tên)