QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 09/2014/QĐ-UBND ngày 02/7/2014 của UBND tỉnh Quảng Bình về việc ban hành Quy chế công bố, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Bình;

Căn cứ Quyết định số 299/QĐ-BTP ngày 29/02/2016 của Bộ Tư pháp về việc công bố thủ tục hành chính ban hành mới trong lĩnh vực hộ tịch thực hiện tại cơ quan đăng ký hộ tịch trong nước thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tư pháp;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 1804/TTr-STP ngày 20/9/2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính cấp bản sao trích lục hộ tịch thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH QUẢNG BÌNH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3059 /QĐ-UBND ngày 04 tháng 10 năm 2016 của Chủ tịch UBND tỉnh Quảng Bình)

Thủ tục cấp bản sao trích lục hộ tịch

* Trình tự thực hiện

- Bước 1: Người có yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tư pháp;

+ Địa chỉ: 183 đường Hữu Nghị, thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình.

+ Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Trong giờ hành chính vào tất cả các ngày làm việc trong tuần (trừ các ngày lễ, tết).

Trường hợp cơ quan, tổ chức có thẩm quyền đề nghị cấp bản sao trích lục hộ tịch của cá nhân thì gửi văn bản yêu cầu nêu rõ lý do cho Sở Tư pháp.

- Bước 2: Người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu thông tin trong Tờ khai và tính hợp lệ của giấy tờ do người yêu cầu xuất trình hoặc nộp.

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, người tiếp nhận hồ sơ viết giấy tiếp nhận, trong đó ghi rõ ngày, giờ trả kết quả; nếu hồ sơ chưa đầy đủ, hoàn thiện thì hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện theo quy định; trường hợp không thể bổ sung, hoàn thiện hồ sơ ngay thì phải lập thành văn bản hướng dẫn, trong đó nêu rõ loại giấy tờ, nội dung cần bổ sung, hoàn thiện, ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên của người tiếp nhận.

+ Hồ sơ yêu cầu cấp bản sao trích lục sau khi đã được hướng dẫn theo quy định mà không được bổ sung đầy đủ, hoàn thiện thì người tiếp nhận từ chối tiếp nhận hồ sơ. Việc từ chối tiếp nhận hồ sơ phải được thể hiện bằng văn bản, trong đó ghi rõ lý do từ chối, người tiếp nhận ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên.

- Bước 3: Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, nếu thấy hồ sơ đầy đủ và phù hợp, công chức làm công tác hộ tịch căn cứ vào Cơ sở dữ liệu hộ tịch, ghi nội dung bản sao trích lục hộ tịch, báo cáo Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (phụ trách lĩnh vực hộ tịch được Giám đốc Sở ủy quyền) ký cấp bản sao trích lục hộ tịch cho người yêu cầu.

* Lưu ý:

+ Trường hợp người yêu cầu nộp giấy tờ là bản sao được cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính thì người tiếp nhận hồ sơ không được yêu cầu xuất trình bản chính; nếu người yêu cầu chỉ nộp bản chụp và xuất trình bản chính thì người tiếp nhận hồ sơ kiểm tra, đối chiếu bản chụp với bản chính và ký vào bản chụp xác nhận về việc đã đối chiếu nội dung giấy tờ đó, không được yêu cầu người đi đăng ký nộp bản sao có chứng thực giấy tờ đó.

+ Trường hợp pháp luật quy định xuất trình giấy tờ khi đăng ký hộ tịch, người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ xuất trình, đối chiếu với thông tin trong Tờ khai và trả lại cho người xuất trình, không được yêu cầu người đăng ký hộ tịch nộp thêm bản sao giấy tờ đó. Người tiếp nhận có thể chụp 01 bản giấy tờ xuất trình hoặc ghi lại thông tin của giấy tờ xuất trình để lưu hồ sơ.

+ Người tiếp nhận có trách nhiệm tiếp nhận đúng, đủ hồ sơ đăng ký hộ tịch theo quy định của pháp luật hộ tịch, không được yêu cầu người đăng ký hộ tịch nộp thêm giấy tờ mà pháp luật hộ tịch không quy định phải nộp.

* Cách thức thực hiện:

- Người có yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch trực tiếp thực hiện hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch;

- Người thực hiện yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch có thể trực tiếp nộp hồ sơ; cơ quan, tổ chức có yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch có thể trực tiếp gửi văn bản yêu cầu Sở Tư pháp nơi có thẩm quyền cấp hoặc gửi hồ sơ, văn bản yêu cầu qua hệ thống bưu chính.

* Thành phần hồ sơ:

- Giấy tờ phải xuất trình:

+ Hộ chiếu hoặc chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc các giấy tờ khác có dán ảnh và thông tin cá nhân do cơ quan có thẩm quyền cấp, còn giá trị sử dụng để chứng minh về nhân thân của người có yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch.

Trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính thì phải gửi kèm theo bản sao có chứng thực giấy tờ phải xuất trình nêu trên.

- Giấy tờ phải nộp

+ Tờ khai cấp bản sao trích lục hộ tịch theo mẫu đối với trường hợp người yêu cầu là cá nhân.

+ Văn bản yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch nêu rõ lý do trong trường hợp người yêu cầu là cơ quan, tổ chức.

+ Văn bản ủy quyền theo quy định của pháp luật trong trường hợp ủy quyền thực hiện yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch. Trường hợp người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì văn bản ủy quyền không phải công chứng, chứng thực, nhưng phải có giấy tờ chứng minh mối quan hệ với người ủy quyền.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ

* Thời hạn giải quyết: Ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ; trường hợp nhận hồ sơ sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay thì trả kết quả trong ngày làm việc tiếp theo.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, cơ quan, tổ chức.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Tư pháp

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Tư pháp

+ Cơ quan phối hợp: Không

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản sao trích lục hộ tịch: Trích lục khai sinh mẫu số 01, Trích lục kết hôn mẫu số 02, Trích lục khai tử mẫu số 04, Trích lục đăng ký giám hộ mẫu số 06, Trích lục đăng ký chấm dứt giám hộ mẫu số 08, Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con mẫu số 10, Trích lục thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc mẫu số 12, Trích lục ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh mẫu số 14, Trích lục ghi chú kết hôn mẫu số 16, Trích lục ghi chú ly hôn mẫu số 18, Trích lục ghi vào sổ các việc hộ tịch khác mẫu số 20 Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP .

* Lệ phí: 5.000 đồng/bản sao (Quyết định số 19/2010/QĐ-UBND).

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai cấp bản sao trích lục hộ tịch theo mẫu số 16 Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP .

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC: Không.

* Căn cứ pháp lý:

- Luật Hộ tịch năm 2014;

- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

- Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16/11/2015 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

- Thông tư số 179/2015/TT-BTC ngày 13/11/2015 của Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung Thông tư số 02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Quyết định số 19/2010/QĐ-UBND ngày 20/12/2010 của UBND tỉnh Quảng Bình quy định mức thu các loại phí, lệ phí, các khoản đóng góp và tỷ lệ phần trăm trích lại cho các đơn vị thu trên địa bàn tỉnh Quảng Bình thuộc thẩm quyền Hội đồng nhân dân tỉnh;

* Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm:

Mẫu số 16 Phụ lục 5

Ban hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

TỜ KHAI
CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH

Kính gửi: ⁽¹⁾

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:

Nơi cư trú: ⁽²⁾

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾

Quan hệ với người được cấp bản sao Trích lục hộ tịch:

Đề nghị cơ quan cấp bản sao trích lục⁽⁴⁾ .............................................................
cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ......................................................................  Giới tính:

Dân tộc: ...............................................................................  Quốc tịch:

Nơi cư trú: ⁽²⁾

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ...............................................................

Số định danh cá nhân (nếu có): .......................................................

Đã đăng ký tại: ⁽⁵⁾

ngày  ...................................................................................  tháng ........  năm ......

Theo⁽⁶⁾..................................................................số.................. Quyển số: ⁽⁷⁾.....................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình

Làm tại: ...................................................................... , ngày .......  tháng .......  năm....

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc cấp bản sao trích lục hộ tịch.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: Hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 0010891235 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây.

⁽⁵⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký hộ tịch trước đây.

⁽⁶⁾ Ghi rõ loại giấy tờ hộ tịch đã được cấp trước đây.

⁽⁷⁾ Chỉ khai khi biết rõ

Mẫu số 01 Phụ lục 3

Ban hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP

TRÍCH LỤC KHAI SINH

(BẢN SAO)

Họ, chữ đệm, tên: ……………..……….…………………..……….…………………..…..…

Ngày, tháng, năm sinh: ……………..………….…… ghi bằng chữ: ……………..…………

…………………………………………..……….…………………………………..……….…...

Giới tính: …………….............….... Dân tộc: ………………….Quốc tịch: ………………….

Nơi sinh: …………………………..……….…………………………………..……….………..

…………………………………………..……….…………………………………..……….……

Quê quán: …………………………………………………………………..…………………....

Số định danh cá nhân: ………………………….……..……..………...................................

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: …………………………………………………………………

Năm sinh:  ………………………….. Dân tộc: …………………. Quốc tịch:  …………..……

Nơi cư trú: …………………………..……….…………………..…………..……….…………

…………………………………………..……….…………………………………..……….……

Họ, chữ đệm, tên người cha: ……………………………………………………………..…

Năm sinh:  ………………………….. Dân tộc: …………………. Quốc tịch:  …………..……

Nơi cư trú: …………………………..……….…………………..…………..………………….…

…………………………………………..……….…………………………………..……….………

Đăng ký khai sinh tại⁽³⁾ …………………………………Số …………… ngày …../…..…/….…

Ghi chú:⁽⁴⁾……………………..……….…………………………………..……….………………

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục.

Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ:   Tỉnh Thanh Hoá
            Thành phố Thanh Hoá
             UBND phường Lam Sơn

Hoặc:   Đại sứ quán Việt Nam
                                 tại Hoa Kỳ

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ theo dõi việc cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.

⁽³⁾ Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh

Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, Hà Nội

Uỷ ban nhân dân quận Hà Đông, Hà Nội.

⁽⁴⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký khai sinh” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

Mẫu số 02 Phụ lục 3

Ban hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP

TRÍCH LỤC KẾT HÔN

(BẢN SAO)

Đăng ký kết hôn tại ⁽³⁾

Số......................... ngày........... tháng ........ năm ………….

Ghi chú: ⁽⁴⁾ ………………………………………………………………………………………….

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục

Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ:   Tỉnh Thanh Hoá

            Thành phố Thanh Hoá

            UBND phường Lam Sơn

Hoặc:    Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

            Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi số theo Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.

⁽³⁾ Ghi tên cơ quan đăng ký kết hôn.

Ví dụ:   Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, Hà Nội

            Uỷ ban nhân dân quận Hà Đông, Hà Nội.

⁽⁴⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký kết hôn” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

Mẫu số 04 Phụ lục 3

Ban hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP

TRÍCH LỤC KHAI TỬ

(BẢN SAO)

Họ, chữ đệm, tên:.............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: …………..……….…………………..……….………………

Giới tính: ……….……………… Dân tộc: ………..………..…… Quốc tịch: ……….……..…

Số định danh cá nhân: …..……….…………….………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: …..……….…………………..……………………………………

Đã chết vào lúc.......................giờ.....................phút, ngày.................................................

Nơi chết:..........................................................................................................................

.Nguyên nhân chết:............................................................................................................

Đã được đăng ký khai tử tại: ⁽³⁾: .................................................................................................................................

Số: ...............................................ngày...........................................................

Ghi chú⁽⁴⁾:  .................................................................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ:   Tỉnh Thanh Hoá

            Thành phố Thanh Hoá

            UBND phường Lam Sơn

Hoặc:    Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

            Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.

⁽³⁾ Ghi tên cơ quan đăng ký khai tử, số, ngày tháng năm đăng ký.

Ví dụ: “Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội

Số: 02, ngày 05/01/2016”

⁽⁴⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký khai tử” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

Mẫu số 06 Phụ lục 3

Ban hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP

TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ GIÁM HỘ

(BẢN SAO)

Người giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên:......................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:....................................................................................

Giới tính:.................................... Dân tộc:.................................... Quốc tịch:.....................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾...............................................................................................

Nơi cư trú:......................................................................................................................

Người được giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên:......................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:....................................................................................

Giới tính:....................................Dân tộc:..................................... Quốc tịch:.......................

Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.............................................................................

Nơi cư trú:........................................................................................................................

Đã đăng ký giám hộ tại: ⁽⁴⁾............................................. Số......................... ngày…………

Ghi chú:⁽⁵⁾  ...........................................................................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục.

Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ:   Tỉnh Thanh Hoá

            Thành phố Thanh Hoá

            UBND phường Lam Sơn

Hoặc:    Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

            Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.

⁽³⁾ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ

⁽⁴⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký giám hộ, số, ngày tháng năm đăng ký.

Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội

Số: 05, ngày 08/02/2016

⁽⁵⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký giám hộ” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

Mẫu số 08 Phụ lục 3

Ban hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP

TRÍCH LỤC
ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM HỘ

(BẢN SAO)

Người giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên:.............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:....................................................................................

Giới tính:....................................Dân tộc:............................................. Quốc tịch:............

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾............................................................................................................

Người được giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên:.................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................................

Giới tính:....................................Dân tộc:............................................. Quốc tịch:..............

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾..............................................................................................................

Đăng ký giám hộ tại ⁽⁴⁾........................................................... số...................... ngày ......

Đã đăng ký chấm dứt giám hộ, số đăng ký ⁽⁵⁾................................ ngày…………...........

Ghi chú:⁽⁶⁾  .........................................................................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ:   Tỉnh Thanh Hoá

            Thành phố Thanh Hoá

            UBND phường Lam Sơn

Hoặc:    Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

            Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.

⁽³⁾ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.

⁽⁴⁾ Ghi rõ tên cơ quan, số, ngày tháng năm đăng ký giám hộ trước đây.

Ví dụ: “Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội

Số: 02, ngày 05/01/2016”

⁽⁵⁾ Ghi rõ số, ngày tháng năm đăng ký trong sổ đăng ký chấm dứt giám hộ.

⁽⁶⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký chấm dứt giám hộ” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

Mẫu số 10 Phụ lục 3

Ban hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP

TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ NHẬN …………..⁽³⁾

(BẢN SAO)

Xác nhận đăng ký việc nhận ……….⁽³⁾ giữa:

Họ, chữ đệm, tên …..⁽⁴⁾:.................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................................

Giới tính: ……………… Dân tộc: ………...…..…… Quốc tịch: ……….……….…………

Giấy tờ tùy thân: ⁽⁵⁾.............................................................................................................

Nơi cư trú:..........................................................................................................................

Và

Họ, chữ đệm, tên con:.......................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................................

Giới tính:.................................Dân tộc:........................................ Quốc tịch:.....................

Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: ⁽⁵⁾......................................................................................

Nơi cư trú:..........................................................................................................................

Đã đăng ký nhận⁽³⁾ …..tại ⁽⁶⁾ ............................................ số …................. ngày …………

Ghi chú: ⁽⁷⁾.........................................................................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.

Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ:   Tỉnh Thanh Hoá

            Thành phố Thanh Hoá

            UBND phường Lam Sơn

Hoặc:    Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

            Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.

⁽³⁾ Ghi rõ:

Xác định đăng ký việc nhận cha, con hoặc mẹ, con tùy theo đăng ký việc cha nhận con/con nhận cha hoặc mẹ nhận con/con nhận mẹ.

⁽⁴⁾ Ghi rõ: cha hoặc mẹ

⁽⁵⁾ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.

⁽⁶⁾ Ghi tên cơ quan, số, ngày tháng năm đăng ký nhận cha, con hoặc mẹ, con

Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, Hà Nội

Số: 05 ngày 08/02/2016

⁽⁷⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký nhận cha, mẹ, con” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

Mẫu số 12 Phụ lục 3

Ban hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP