Quyết định 2644/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực Xây dựng thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Xây dựng tỉnh Quảng Bình

Số hiệu:	2644/QĐ-UBND	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Tỉnh Quảng Bình	Người ký:	Nguyễn Tiến Hoàng
Ngày ban hành:	29/08/2016	Ngày hiệu lực:	Đang cập nhật
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
Lĩnh vực:	Xây dựng nhà ở, đô thị, Xây dựng pháp luật và thi hành pháp luật,	Tình trạng:	Đang cập nhập
		Ngày hết hiệu lực:	Đang cập nhật

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2644/QĐ-UBND	Quảng Bình, ngày 29 tháng 8 năm 2016

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC XÂY DỰNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ XÂY DỰNG TỈNH QUẢNG BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 09/2014/QĐ-UBND ngày 02/7/2014 của UBND tỉnh về việc ban hành Quy chế công bố, công khai TTHC trên địa bàn tỉnh Quảng Bình;

Xét đề nghị của Sở Xây dựng tại Tờ trình số 1678/TTr-SXD ngày 02/8/2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính trong lĩnh vực Xây dựng thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Xây dựng tỉnh Quảng Bình.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Xây dựng, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành và các tổ chức cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ Xây dựng;
- Cục Kiểm soát TTHC (Bộ Tư pháp);
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- Cổng TTĐT tỉnh;
- Lưu: VT, NC.

KT.CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Nguyễn Tiến Hoàng

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC XÂY DỰNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ XÂY DỰNG TỈNH QUẢNG BÌNH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2644/QĐ-UBND ngày 29 tháng 8 năm 2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Bình)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính công bố mới

STT	Tên thủ tục hành chính	Trang
1	Thủ tục Thẩm định thiết kế cơ sở đối với công trình dân dụng, công trình công nghiệp nhẹ, công trình công nghiệp vật liệu xây dựng, công trình hạ tầng kỹ thuật thuộc dự án nhóm B, C sử dụng vốn nhà nước ngoài ngân sách hoặc vốn khác.
2	Thủ tục Thẩm định thiết kế cơ sở điều chỉnh đối với công trình dân dụng, công trình công nghiệp nhẹ, công trình công nghiệp vật liệu xây dựng, công trình hạ tầng kỹ thuật thuộc dự án nhóm B, C sử dụng vốn nhà nước ngoài ngân sách hoặc vốn khác.

2. Danh mục thủ tục hành chính bị hủy bỏ, bãi bỏ

STT	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ thủ tục hành chính
1	T-QBI-158708-TT	Thủ tục Lấy ý kiến về thiết kế cơ sở các dự án nhóm B, C sử dụng các nguồn vốn không phải là vốn ngân sách (Thủ tục số 7, Phần II, Quyết định số 3359/QĐ-UBND ngày 22/12/2011)	Luật Xây dựng số 50/2014/QH13 thay thế Luật Xây dựng số 16/2003/QH11 ngày 26/11/2003.

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Thủ tục Thẩm định thiết kế cơ sở đối với công trình dân dụng, công trình công nghiệp nhẹ, công trình công nghiệp vật liệu xây dựng, công trình hạ tầng kỹ thuật thuộc dự án nhóm B, C sử dụng vốn nhà nước ngoài ngân sách hoặc vốn khác

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Chủ đầu tư dự án đầu tư xây dựng công trình nộp hồ sơ đề nghị thẩm định thiết kế cơ sở tới Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế một cửa Sở Xây dựng, địa chỉ: 59 Lý Thường Kiệt - Đồng Hới - Quảng Bình, thời gian nhận hồ sơ và trả kết quả vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ, tết).

- Bước 2: Sở Xây dựng có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ; kiểm tra hồ sơ; ghi giấy biên nhận đối với trường hợp hồ sơ đáp ứng theo quy định hoặc hướng dẫn để chủ đầu tư hoàn thiện hồ sơ đối với trường hợp hồ sơ không đáp ứng theo quy định.

Khi hồ sơ hợp lệ, Sở Xây dựng có giấy biên nhận, trong đó hẹn ngày trả kết quả. Giấy biên nhận được lập thành 02 bản, 01 bản giao cho Chủ đầu tư và 01 bản lưu tại Sở Xây dựng.

- Bước 3: Sở Xây dựng có trách nhiệm xem xét hồ sơ, kiểm tra các tài liệu còn thiếu, các tài liệu không đúng theo quy định hoặc không đúng với thực tế để thông báo một lần bằng văn bản cho cá nhân bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ.

- Bước 4: Sở Xây dựng có trách nhiệm đối chiếu với các quy định hiện hành để gửi văn bản lấy ý kiến của các cơ quan quản lý nhà nước về những lĩnh vực liên quan đến hồ sơ thiết kế cơ sở. Các cơ quan được hỏi ý kiến có trách nhiệm trả lời bằng văn bản về những nội dung thuộc chức năng quản lý của mình. Sau thời hạn lấy ý kiến, nếu cơ quan được hỏi ý kiến không có ý kiến coi như các cơ quan này đã đồng ý và phải chịu trách nhiệm về những nội dung thuộc chức năng quản lý của mình.

- Bước 5: Sở Xây dựng tổng hợp các ý kiến tham gia, căn cứ các quy định hiện hành để xem xét, thẩm định nội dung hồ sơ thiết kế cơ sở.

- Bước 6: Chủ đầu tư nộp lệ phí và nhận kết quả thẩm định thiết kế cơ sở kèm theo hồ sơ thiết kế có đóng dấu của Sở Xây dựng tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế một cửa Sở Xây dựng theo thời hạn ghi trong giấy biên nhận hồ sơ.

* Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở làm việc Sở Xây dựng.

* Thành phần hồ sơ:

- Tờ trình thẩm định thiết kế cơ sở theo mẫu.

- 02 (hai) bộ hồ sơ thiết kế cơ sở (được lập theo quy định tại Khoản 1 Điều 54 của Luật Xây dựng 2014) gồm thuyết minh và các bản vẽ thể hiện các nội dung sau:

+ Vị trí xây dựng, hướng tuyến công trình, danh mục và quy mô, loại, cấp công trình thuộc tổng mặt bằng xây dựng;

+ Phương án công nghệ, kỹ thuật và thiết bị được lựa chọn (nếu có);

+ Giải pháp về kiến trúc, mặt bằng, mặt cắt, mặt đứng công trình, các kích thước, kết cấu chính của công trình xây dựng;

+ Giải pháp về xây dựng, vật liệu chủ yếu được sử dụng, ước tính chi phí xây dựng cho từng công trình;

+ Phương án kết nối hạ tầng kỹ thuật trong và ngoài công trình, giải pháp phòng, chống cháy, nổ;

- Các văn bản pháp lý, tài liệu liên quan:

+ Nhiệm vụ khảo sát xây dựng được duyệt phù hợp với bước thiết kế;

+ Nhiệm vụ thiết kế xây dựng được duyệt phù hợp với bước thiết kế;

+ Tài liệu khảo sát xây dựng phù hợp với bước thiết kế trình thẩm định;

+ Bản sao các quyết định phê duyệt chủ trương đầu tư xây dựng;

+ Bản sao Quyết định lựa chọn phương án thiết kế kiến trúc thông qua thi tuyển hoặc tuyển chọn theo quy định và phương án thiết kế được lựa chọn kèm theo (nếu có);

+ Quyết định lựa chọn nhà thầu lập dự án;

+ Bảo sao hồ sơ về điều kiện năng lực hoạt động xây dựng của các cá nhân là chủ nhiệm, chủ trì khảo sát, thiết kế xây dựng công trình;

+ Tài liệu liên quan đến quy hoạch khu đất được cấp có thẩm quyền cung cấp: Chỉ giới đường đỏ/Giấy phép quy hoạch/Quy hoạch tổng mặt bằng/Quy hoạch chi tiết tỷ lệ 1/500;

+ Văn bản thỏa thuận độ cao tĩnh không (nếu có);

+ Văn bản góp ý về phòng chống cháy nổ của Cơ quan cảnh sát phòng cháy chữa cháy đối với các công trình thuộc diện phải lấy ý kiến về phòng cháy chữa cháy;

+ Báo cáo đánh giá tác động môi trường được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt (trường hợp dự án phải lập báo cáo đánh giá tác động môi trường);

+ Các văn bản thông tin kỹ thuật chuyên ngành được cấp có chức năng cung cấp: Thông tin, số liệu hạ tầng kỹ thuật đô thị; Thông tin nguồn cấp nước; Thông tin về khả năng cung cấp điện, nguồn vốn đầu tư hệ thống đường dây trung áp và trạm biến thế; Thông tin về đấu nối hệ thống thoát nước,….

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Thời hạn giải quyết: Không quá 20 (hai mươi) ngày đối với dự án nhóm B và 15 (mười lăm) ngày đối với dự án nhóm C, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân là chủ đầu tư dự án đầu tư xây dựng công trình.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Xây dựng.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Xây dựng.

- Cơ quan phối hợp: Các cơ quan quản lý nhà nước về những lĩnh vực liên quan đến thiết kế cơ sở.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Trường hợp hồ sơ được phê duyệt kết quả thẩm định thiết kế cơ sở: Kết quả thẩm định thiết kế cơ sở và hồ sơ bản vẽ thiết kế cơ sở có đóng dấu của Sở Xây dựng.

- Trường hợp hồ sơ chưa đủ điều kiện để thẩm định thiết kế cơ sở: Công văn trả lời và bộ hồ sơ đã nhận.

* Lệ phí: Mức lệ phí theo hướng dẫn tại Thông tư số 176/2011/TT-BTC .

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Xây dựng năm 2014; Luật Đầu tư công 2014; Luật Bảo vệ môi trường 2014; Luật Phòng cháy chữa cháy năm 2013;

- Nghị định số 24/2014/NĐ-CP ngày 04 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định tổ chức các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Nghị định số 59/2015/NĐ-CP ngày 18 tháng 6 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số nội dung về quản lý dự án đầu tư xây dựng;

- Nghị định số 79/2014/NĐ-CP ngày 31 tháng 7 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;

- Thông tư số 176/2011/TT-BTC ngày 06 tháng 12 năm 2011 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp và quản lý sử dụng phí thẩm định dự án đầu tư xây dựng; Văn bản số 2241/BTC-CST ngày 21/02/2011 của Bộ Tài chính về việc tham gia thiết kế cơ sở; Văn bản số 7117/BTC-CST ngày 01/6/2011 của Bộ Tài chính về phí thẩm định dự án;

- Quyết định số 05/2016/QĐ-UBND ngày 26 tháng 4 năm 2016 của UBND tỉnh Quảng Bình ban hành Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Xây dựng tỉnh Quảng Bình.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ trình thẩm định thiết kế cơ sở (Mẫu số 1 Nghị định số 59/2015/NĐ-CP).

* Các biểu mẫu đính kèm:

(Mẫu số 1)

(Ban hành kèm theo Nghị định số 59/2015/NĐ-CP)

TÊN TỔ CHỨC -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………….	…………., ngày ….. tháng ….. năm …..

TỜ TRÌNH

Thẩm định thiết kế cơ sở

Kính gửi: Sở Xây dựng Quảng Bình.

Căn cứ Luật Xây dựng ngày 18 tháng 6 năm 2014;

Các căn cứ pháp lý khác có liên quan.............................................................

(Tên tổ chức) trình Sở Xây dựng thẩm định thiết kế cơ sở dự án đầu tư xây dựng (Tên dự án) với các nội dung chính sau:

I. THÔNG TIN CHUNG DỰ ÁN (CÔNG TRÌNH)

1. Tên dự án: ................................................................................................

2. Nhóm dự án: ...............................................................................................

3. Loại và cấp công trình: ...............................................................................

4. Người quyết định đầu tư: ...........................................................................

5. Tên chủ đầu tư (nếu có) và các thông tin để liên hệ (địa chỉ, điện thoại,...): ...........

6. Địa điểm xây dựng: ....................................................................................

7. Giá trị tổng mức đầu tư: .............................................................................

8. Nguồn vốn đầu tư: .....................................................................................

9. Thời gian thực hiện: ...................................................................................

10. Tiêu chuẩn, quy chuẩn áp dụng: ...............................................................

11. Nhà thầu lập báo cáo nghiên cứu khả thi: .................................................

12. Các thông tin khác (nếu có): ....................................................................

II. DANH MỤC HỒ SƠ GỬI KÈM BÁO CÁO

1. Văn bản pháp lý:

- Quyết định phê duyệt chủ trương đầu tư xây dựng công trình (đối với dự án sử dụng vốn đầu tư công) hoặc văn bản chấp thuận chủ trương đầu tư xây dựng hoặc giấy chứng nhận đăng ký đầu tư (đối với dự án sử dụng vốn khác);

- Quyết định lựa chọn phương án thiết kế kiến trúc thông qua thi tuyển hoặc tuyển chọn theo quy định và phương án thiết kế được lựa chọn kèm theo (nếu có);

- Quyết định lựa chọn nhà thầu lập dự án;

- Quy hoạch chi tiết tỷ lệ 1/500 (quy hoạch 1/2000 đối với khu công nghiệp quy mô trên 20 ha) được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc giấy phép quy hoạch của dự án;

- Văn bản thẩm duyệt hoặc ý kiến về giải pháp phòng cháy chữa cháy, báo cáo đánh giá tác động môi trường của cơ quan có thẩm quyền (nếu có);

- Văn bản thỏa thuận độ cao tĩnh không (nếu có);

- Các văn bản thông tin, số liệu về hạ tầng kỹ thuật đô thị;

- Các văn bản pháp lý khác có liên quan (nếu có).

2. Tài liệu khảo sát, thiết kế, tổng mức đầu tư (dự toán):

- Hồ sơ khảo sát xây dựng phục vụ lập dự án;

- Thuyết minh báo cáo nghiên cứu khả thi (bao gồm tổng mức đầu tư hoặc dự toán);

- Thiết kế cơ sở bao gồm bản vẽ và thuyết minh.

3. Hồ sơ năng lực của các nhà thầu:

- Thông tin năng lực của nhà thầu khảo sát, nhà thầu lập dự án, thiết kế cơ sở;

- Chứng chỉ hành nghề và thông tin năng lực của các chức danh chủ nhiệm khảo sát, chủ nhiệm đồ án thiết kế, chủ trì thiết kế của nhà thầu thiết kế.

(Tên tổ chức) trình (Cơ quan chủ trì thẩm định) thẩm định thiết kế cơ sở dự án đầu tư xây dựng (Tên dự án) với các nội dung nêu trên./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu.

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

Tên người đại diện

2. Thủ tục Thẩm định thiết kế cơ sở điều chỉnh đối với công trình dân dụng, công trình công nghiệp nhẹ, công trình công nghiệp vật liệu xây dựng, công trình hạ tầng kỹ thuật thuộc dự án nhóm B, C sử dụng vốn nhà nước ngoài ngân sách hoặc vốn khác

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Chủ đầu tư dự án đầu tư xây dựng công trình nộp hồ sơ đề nghị thẩm định thiết kế cơ sở điều chỉnh tới Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế một cửa Sở Xây dựng, địa chỉ: 59 Lý Thường Kiệt - Đồng Hới - Quảng Bình, thời gian nhận hồ sơ và trả kết quả vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ, tết).

- Bước 2: Sở Xây dựng có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ; kiểm tra hồ sơ; ghi giấy biên nhận đối với trường hợp hồ sơ đáp ứng theo quy định hoặc hướng dẫn để Chủ đầu tư hoàn thiện hồ sơ đối với trường hợp hồ sơ không đáp ứng theo quy định.

- Bước 5: Sở Xây dựng tổng hợp các ý kiến tham gia, căn cứ các quy định hiện hành để xem xét, thẩm định nội dung hồ sơ thiết kế cơ sở điều chỉnh.

- Bước 6: Chủ đầu tư nộp lệ phí và nhận kết quả thẩm định thiết kế cơ sở điều chỉnh kèm theo hồ sơ thiết kế có đóng dấu của Sở Xây dựng tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế một cửa Sở Xây dựng theo thời hạn ghi trong giấy biên nhận hồ sơ.

* Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở làm việc Sở Xây dựng.

* Thành phần hồ sơ:

- Tờ trình thẩm định thiết kế cơ sở điều chỉnh theo mẫu.

+ Vị trí xây dựng, hướng tuyến công trình, danh mục và quy mô, loại, cấp công trình thuộc tổng mặt bằng xây dựng;

+ Phương án công nghệ, kỹ thuật và thiết bị được lựa chọn (nếu có);

+ Giải pháp về kiến trúc, mặt bằng, mặt cắt, mặt đứng công trình, các kích thước, kết cấu chính của công trình xây dựng;

+ Giải pháp về xây dựng, vật liệu chủ yếu được sử dụng, ước tính chi phí xây dựng cho từng công trình;

+ Phương án kết nối hạ tầng kỹ thuật trong và ngoài công trình, giải pháp phòng, chống cháy, nổ;

- Các văn bản pháp lý, tài liệu liên quan:

+ Nhiệm vụ khảo sát xây dựng được duyệt phù hợp với bước thiết kế;

+ Nhiệm vụ thiết kế xây dựng được duyệt phù hợp với bước thiết kế;

+ Tài liệu khảo sát xây dựng phù hợp với bước thiết kế trình thẩm định;

+ Bản sao các quyết định phê duyệt chủ trương đầu tư xây dựng;

+ Quyết định lựa chọn nhà thầu lập dự án;

+ Bảo sao hồ sơ về điều kiện năng lực hoạt động xây dựng của các cá nhân là chủ nhiệm, chủ trì khảo sát, thiết kế xây dựng công trình;

+ Văn bản thỏa thuận độ cao tĩnh không (nếu có);

+ Văn bản góp ý về phòng chống cháy nổ của Cơ quan cảnh sát PCCC đối với các công trình thuộc diện phải lấy ý kiến về PCCC;

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân là chủ đầu tư dự án đầu tư xây dựng công trình.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Xây dựng.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Xây dựng.

- Cơ quan phối hợp: Các cơ quan quản lý nhà nước về những lĩnh vực liên quan đến thiết kế cơ sở.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Trường hợp hồ sơ được phê duyệt kết quả thẩm định thiết kế cơ sở điều chỉnh: Kết quả thẩm định thiết kế cơ sở điều chỉnh và hồ sơ bản vẽ thiết kế cơ sở có đóng dấu của Sở Xây dựng.

- Trường hợp hồ sơ chưa đủ điều kiện để thẩm định thiết kế cơ sở điều chỉnh: Công văn trả lời và bộ hồ sơ đã nhận.

* Lệ phí: Mức lệ phí theo hướng dẫn tại Thông tư số 176/2011/TT-BTC .

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Xây dựng năm 2014; Luật Đầu tư công năm 2014; Luật Bảo vệ môi trường 2014; Luật Phòng cháy chữa cháy năm 2013;

- Nghị định số 59/2015/NĐ-CP ngày 18 tháng 6 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số nội dung về quản lý dự án đầu tư xây dựng;

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ trình thẩm định thiết kế cơ sở điều chỉnh (Mẫu số 1 Nghị định số 59/2015/NĐ-CP).

* Biểu mẫu đính kèm:

(Mẫu số 1)

(Ban hành kèm theo Nghị định số 59/2015/NĐ-CP)

TÊN TỔ CHỨC -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………….	…………., ngày ….. tháng ….. năm …..