Quyết định 2388/QĐ-UBND năm 2015 về công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk

Quan hệ với người có công

Nghề nghiệp

Hoàn cảnh hiện tại (3)

Số hiệu:	2388/QĐ-UBND	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Tỉnh Đắk Lắk	Người ký:	Phạm Ngọc Nghị
Ngày ban hành:	04/09/2015	Ngày hiệu lực:	Đang cập nhật
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
Lĩnh vực:	Xây dựng pháp luật và thi hành pháp luật,	Tình trạng:	Đang cập nhập
		Ngày hết hiệu lực:	Đang cập nhật

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐẮK LẮK -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2388/QĐ-UBND	Đắk Lắk, ngày 04 tháng 9 năm 2015

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ BỘ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐẮK LẮK

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 14/2014/QĐ-UBND ngày 03 tháng 6 năm 2014 của UBND tỉnh Đắk Lắk ban hành Quy chế công bố, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 138/TTr-SLĐTBXH ngày 17 tháng 8 năm 2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính trong lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk, cụ thể như sau:

- Công bố mới 15 (mười lăm) thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực Bảo trợ xã hội và chính sách Người có công.

- Công bố thay thế 13 (mười ba) thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực Bảo trợ xã hội và chính sách Người có công đã được công bố tại mục III, Quyết định số 1821b/QĐ-UBND, ngày 16 tháng 7 năm 2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh.

- Công bố bãi bỏ 24 (hai mươi bốn) thủ tục hành chính đã được công bố tại mục III, Quyết định số 1821b/QĐ-UBND, ngày 16 tháng 7 năm 2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Các thủ tục hành chính hoặc các bộ phận tạo thành thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định này có hiệu lực theo ngày văn bản quy phạm pháp luật có quy định về thủ tục hành chính có hiệu lực thi hành.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc Sở Tư pháp; Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Thủ trưởng các Sở, ban, ngành; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục KSTTHC - Bộ Tư pháp (b/c);
- TT Tỉnh ủy;
- TT HĐND tỉnh;
- Lãnh đạo UBND tỉnh;
- Lãnh đạo VP UBND tỉnh;
- Sở Tư pháp;
- Sở LĐ, TB&XH;
- Sở Thông tin và Truyền thông;
- Báo Đắk Lắk, Đài PT-TH tỉnh; Website tỉnh;
- Cổng thông tin điện tử tỉnh;
- Lưu: VT, VHXH, NC (N_45)

CHỦ TỊCH

Phạm Ngọc Nghị

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐẮK LẮK

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2388/QĐ-UBND ngày 04/9/2015 của UBND tỉnh Đắk Lắk)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

STT	Tên thủ tục hành chính
A. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội
01	Thủ tục điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
02	Thủ tục chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú
03	Thủ tục quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú
04	Thủ tục hỗ trợ chi phí mai táng đối với đối tượng trợ cấp xã hội hàng tháng
05	Thủ tục đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội
06	Thủ tục đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em khuyết tật đặc biệt nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng
07	Thủ tục thực hiện xác định mức độ khuyết tật
08	Thủ tục thực hiện xác định lại mức độ khuyết tật
09	Thủ tục cấp giấy xác nhận khuyết tật
B. Lĩnh vực Người có công
01	Thủ tục giải quyết trợ cấp hàng tháng và trợ cấp một lần đối với người có công giúp đỡ cách mạng
02	Thủ tục giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng đối với thân nhân người có công với cách mạng từ trần
03	Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp tuất liệt sĩ
04	Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp một lần, hàng tháng đối với bà mẹ Việt Nam anh hùng
05	Thủ tục giải quyết chế độ ưu đãi đối với Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến
06	Thủ tục thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế, người có công giúp đỡ cách mạng đã chết

II. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC THAY THẾ

STT	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính sau khi thay thế	Tên thủ tục hành chính được thay thế; Số thứ tự của TTHC và Quyết định công bố TTHC trước đó	Tên Văn bản Quy phạm pháp luật quy định nội dung thay thế
A. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội
01	Không tìm thấy	Thủ tục trợ giúp đột xuất hỗ trợ lương thực	Đề nghị cứu trợ đột xuất; Số thứ tự 02, mục III, Quyết định số 1821B/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013; Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014
02	Không tìm thấy	Thủ tục trợ giúp đột xuất hỗ trợ người bị thương nặng
03	Không tìm thấy	Thủ tục trợ giúp đột xuất hỗ trợ chi phí mai táng
04	Không tìm thấy	Thủ tục trợ giúp đột xuất hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở
05	Không tìm thấy	Thủ tục tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội đối với đối tượng (trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng; trẻ em nhiễm HIV, người bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo; người cao tuổi, người khuyết tật)	Xác nhận đơn đề nghị đưa đối tượng cứu trợ xã hội vào Trung tâm Bảo trợ xã hội; Số thứ tự 07, mục III, Quyết định số 1821B/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013; Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014
06	Không tìm thấy	Thủ tục thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng	Xác nhận hồ sơ trợ cấp xã hội thường xuyên cho đối tượng bảo trợ xã hội; Số thứ tự 27, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013; Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014
B. Lĩnh vực Người có công
01	Không tìm thấy	Thủ tục cấp lại Bằng Tổ quốc ghi công	Xác nhận đơn đề nghị cấp lại bằng Tổ quốc ghi công; Số thứ tự 05, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013, Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013
02	Không tìm thấy	Thủ tục mua bảo hiểm y tế	Xác nhận hồ sơ hưởng chế độ Bảo hiểm y tế đối với người có công với cách mạng; Số thứ tự 11, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
03	Không tìm thấy	Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế	Xác nhận hồ sơ hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc; Số thứ tự 12, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
04	Không tìm thấy	Thủ tục giải quyết chế độ mai táng phí và trợ cấp một lần đối với thân nhân người có công với cách mạng từ trần	Chứng nhận bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần; Số thứ tự 17, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
05	Không tìm thấy	Thủ tục giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị địch bắt, tù đày	Xác nhận hồ sơ giải quyết chế độ đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày; Số thứ tự 25, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
06	Không tìm thấy	Thủ tục giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học	Xác nhận hồ sơ giải quyết chế độ cho người trực tiếp tham gia hoạt động kháng chiến chống Mỹ và con đẻ của họ bị hậu quả chất độc hóa học; Số thứ tự 26, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
07	Không tìm thấy	Thủ tục giải quyết chế độ thờ cúng liệt sĩ	Xác nhận bản khai của thân nhân thứ yếu đảm nhận việc thờ bằng Tổ quốc ghi công; Số thứ tự 19, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013, Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013

III. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BÃI BỎ

STT	Số hồ sơ thủ tục hành chính	Tên thủ tục hành chính bị bãi bỏ; Số thứ tự của TTHC và quyết định công bố TTHC trước đó	Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính
A. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội
01	Không tìm thấy	Xác nhận hoàn cảnh người khuyết tật, số thứ tự 29, mục III, Quyết định số 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Hiện nay không có văn bản nào quy định thực hiện các thủ tục này
02	Không tìm thấy	Đề nghị cứu trợ đột xuất; Số thứ tự 02, mục III, Quyết định số 1821B/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
03	Không tìm thấy	Xác nhận đơn đề nghị đưa đối tượng cứu trợ xã hội vào Trung tâm Bảo trợ xã hội; Số thứ tự 07, mục III, Quyết định số 1821B/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
04	Không tìm thấy	Xác nhận hồ sơ trợ cấp xã hội thường xuyên cho đối tượng bảo trợ xã hội; Số thứ tự 27, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
05	Không tìm thấy	Xác nhận hộ nghèo; Số thứ tự 9, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
06	Không tìm thấy	Xác nhận chính sách ưu đãi học sinh là người tàn tật, mồ côi, người dân tộc thiểu số được hưởng chính sách hỗ trợ thực hiện phổ cập giáo dục học nghề; Số thứ tự 20, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
B. Lĩnh vực Người có công
01	Không tìm thấy	Cấp tiền hỗ trợ sửa chữa nhà ở cho đối tượng chính sách gặp khó khăn về nhà ở từ nguồn Quỹ đền ơn đáp nghĩa của xã; Số thứ tự 01, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Theo Quyết định 118/TTg; Quyết định 117/2005/QĐ-TTg ; Quyết định 54/2005/QĐ-UBND ngày 9/9/2005, thì thủ tục này không quy định rõ về thời gian giải quyết hồ sơ, nên không đủ điều kiện để công bố theo quy định
02	Không tìm thấy	Xác nhận bản khai hưởng trợ cấp thương tật, trợ cấp bệnh binh hoặc trợ cấp mất sức lao động; Số thứ tự 03, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013, Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013, không quy định việc xác nhận các thủ tục này
03	Không tìm thấy	Xác nhận đơn đề nghị cấp lại thẻ thương binh, bệnh binh, giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ; Số thứ tự 06, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
04	Không tìm thấy	Xác nhận giấy bảo lãnh xin di chuyển nơi nhận chế độ ưu đãi Người có công; Số thứ tự 08, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
05	Không tìm thấy	Xác nhận người có công hưởng chế độ miễn, giảm thuế nhà đất; Số thứ tự 15, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
06	Không tìm thấy	Xác nhận cho đối tượng chính sách để miễn, giảm về thu tiền sử dụng đất; Số thứ tự 18, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
07	Không tìm thấy	Xác nhận về tình hình thân nhân của gia đình liệt sĩ; Số thứ tự 34, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
08	Không tìm thấy	Xác nhận thân nhân liệt sĩ người có công; Số thứ tự 30, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
09	Không tìm thấy	Xác nhận hồ sơ đề nghị giải quyết trợ cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình và phục hồi chức năng; Số thứ tự 10, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Theo Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013, Theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013, thì các thủ tục này trình công bố tại cấp huyện
10	Không tìm thấy	Xác nhận hồ sơ thân nhân liệt sĩ đi thăm viếng hoặc di dời hài cốt liệt sĩ; Số thứ tự 13, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
11	Không tìm thấy	Xác nhận hồ sơ đề nghị giải quyết chính sách đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ theo Quyết định 142/2008/QĐ-TTg có đủ 15 năm công tác đến dưới 20 năm công tác; Số thứ tự 14, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Không thuộc thẩm quyền giải quyết của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội
12	Không tìm thấy	Xác nhận hồ sơ đề nghị giải quyết chính sách đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ theo Quyết định 142/2008/QĐ-TTg có dưới 15 năm công tác; Số thứ tự 28, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
13	Không tìm thấy	Xác nhận đơn đề nghị đổi thẻ thương binh; Số thứ tự 22, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Trùng với thủ tục hành chính được quy định tại; Số thứ tự 06, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND
14	Không tìm thấy	Hồ sơ giải quyết chế độ cho người trực tiếp tham gia hoạt động kháng chiến chống Mỹ và con đẻ của họ bị hậu quả chất độc hóa học; Số thứ tự 38, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Đã quy định trong thủ tục hành chính tại; Số thứ tự 26, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND
15	Không tìm thấy	Giải quyết mai táng phí, trợ cấp một lần đối với người có công cách mạng; Số thứ tự 39, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Trùng với thủ tục hành chính được quy định tại; Số thứ tự 17, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND
16	Không tìm thấy	Xác nhận hồ sơ giải quyết chế độ đối với thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc chết trước ngày 01/01/1995; Số thứ tự 31, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009	Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013, Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013, không quy định thực hiện các thủ tục này
17	Không tìm thấy	Xác nhận chức vụ, thời gian hoạt động của người làm chứng cho người hoạt động cách mạng; Số thứ tự 34, mục III, Quyết định 1821b/QĐ-UBND ngày 16/7/2009
C. Lĩnh vực Phòng chống tệ nạn xã hội
01	Không tìm thấy	Xác nhận hồ sơ, thân nhân bảo lãnh người sau cai nghiện; Số thứ tự 36, mục III, phần I, Quyết định 1821b/QĐ-UBND	Hiện nay không có văn bản nào quy định thực hiện thủ tục này

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. Thủ tục hành chính mới ban hành

A. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội

1. Thủ tục điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân liên quan có kiến nghị về việc đối tượng không còn đủ điều kiện hưởng hoặc thay đổi điều kiện hưởng gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội (sau đây gọi chung là Hội đồng xét duyệt) thực hiện xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 07 ngày, trừ những thông tin liên quan đến HIV của đối tượng.

Khi hết thời gian niêm yết, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản họp kết luận của Hội đồng xét duyệt vào hồ sơ của đối tượng, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được biên bản kết luận của Hội đồng xét duyệt, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản (kèm theo hồ sơ của đối tượng) gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là Ủy ban nhân dân cấp huyện) quyết định trợ cấp xã hội cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng.

- Bước 6: Thời gian điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng kể từ tháng ngay sau tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ký quyết định.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, 2, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 7: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ: Đơn kiến nghị của đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức cá nhân.

Cơ sở pháp lý: Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 45 ngày làm việc (kể cả thời gian khiếu nại).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp hàng tháng.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 10 (Thông tư số 29/2014/TTLT- BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Mẫu số 10

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN

Họp Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn…………………….

1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày, tháng, năm).................................................................

2. Địa điểm .................................................................................................................

3. Thành phần

3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi họ tên, chức danh):

...................................................................................................................................

3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ tên, chức danh):

...................................................................................................................................

3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có): ....................................................................................

4. Nội dung họp:

...................................................................................................................................

5. Tóm tắt diễn biến buổi họp (Ghi tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận)

...............................................................................................................................................................

6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Hội nghị kết thúc hồi …. giờ …. phút, ngày ... tháng …. năm ……Biên bản này được làm thành … bản, gửi kèm hồ sơ đối tượng… bản và lưu … bản.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

2. Thủ tục chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng có đơn đề nghị gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú mới.

- Bước 2: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định và thực hiện chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

Cơ sở pháp lý: Khoản 4, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 4: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị của đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức cá nhân liên quan gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

+ Văn bản đề nghị của Ủy ban nhân dân cấp xã đối với Ủy ban nhân dân cấp huyện;

Cơ sở pháp lý: Khoản 4, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 06 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 4, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thực hiện chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

3. Thủ tục quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú.

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng thay đổi nơi cư trú có đơn đề nghị gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.

- Bước 2: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định thôi chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng tại nơi cư trú cũ và gửi văn bản kèm theo hồ sơ của đối tượng đến Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú mới của đối tượng.

- Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận và chuyển hồ sơ của đối tượng đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 5: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng kể từ tháng ngay sau tháng ghi trong quyết định thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi cư trú cũ của đối tượng.

Cơ sở pháp lý: Khoản 5, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 6: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị của đối tượng thay đổi nơi cư trú gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Cơ sở pháp lý: Khoản 5, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 08 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 5, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định thôi chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng tại nơi cư trú cũ.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

4. Thủ tục hỗ trợ chi phí mai táng đối với đối tượng trợ cấp xã hội hàng tháng

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân tổ chức mai táng cho đối tượng làm hồ sơ theo quy định gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ chi phí mai táng.

Cơ sở pháp lý: Khoản 4, Điều 11, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 4: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Văn bản hoặc đơn đề nghị của cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân đứng ra tổ chức mai táng cho đối tượng;

+ Bản sao giấy chứng tử;

+ Bản sao quyết định hưởng trợ cấp xã hội của người đơn thân đang nuôi con và bản sao giấy khai sinh của người con bị chết đối với con của người đơn thân nghèo.

Cơ sở pháp lý: Khoản 4, Điều 11, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 11, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng phí.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

5. Thủ tục đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng làm hồ sơ theo quy định gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 6: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng có xác nhận đủ điều kiện của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã;

+ Bản sao sổ hộ khẩu của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã về việc cư trú của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng;

+ Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 21, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 45 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 1a, 1d; Mẫu số 2 (theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: ………… Dân tộc: ...................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:.............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:................................................................................................ )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ......................................... đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:.................................. đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ........................ đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:............................... đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật…………………………..

Mức độ khuyết tật……………….)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

..................................................................................................................................

9. Thông tin về cha của đối tượng

..................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:………………………….…..
Ngày cấp:…………………………………….
Nơi cấp:……………………………………...
Quan hệ với đối tượng:………………….....
Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................
và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ....................... đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:................................. đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ....................... đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.............................. đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật…………………………..

Mức độ khuyết tật……………….)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):

..................................................................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

..................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:………………………….…..
Ngày cấp:…………………………………….
Nơi cấp:……………………………………...
Quan hệ với đối tượng:…………………........
Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 2

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:............................................

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:..............................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua:......................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số ……..…….Cấp ngày …../.…/…. Nơi cấp:...............................................

Nơi ở hiện nay: ...........................................................................................................

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):

...................................................................................................................................

2.3. Có khuyết tật không? □ Có □ Không (Dạng tật ………………….….……)

Mức độ khuyết tật ………………...…)

2.4. Tình trạng hôn nhân:...............................................................................................

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Có □ Không (Ghi bệnh................................ )

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

...................................................................................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:................................................

Nơi ở hiện nay:............................................................................................................

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):

...................................................................................................................................

3.3. Có khuyết tật không? □ Có □ Không (Dạng tật ………………….….……)

Mức độ khuyết tật ………………...…)

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? □Có □ Không (Ghi bệnh................................. )

3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày....... tháng ....... năm 20…..
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/hộ gia đình theo đúng quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….. xác nhận hộ gia đình/cá nhân Ông (bà)………………………………………có đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định./.

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

6. Thủ tục đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em khuyết tật đặc biệt nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Để được hưởng trợ cấp xã hội, hỗ trợ kinh phí chăm sóc thì người đề nghị trợ cấp hoặc hỗ trợ kinh phí chăm sóc làm hồ sơ theo quy định gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội) tổ chức họp, xét duyệt hồ sơ đối tượng và niêm yết công khai kết luận tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và thông báo trên các phương tiện thông tin đại chúng trong thời gian 07 ngày.

Khi hết thời gian niêm yết công khai, nếu không có ý kiến thắc mắc, khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội bổ sung biên bản họp Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội vào hồ sơ của đối tượng và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét, giải quyết.

Trường hợp có khiếu nại, tố cáo của công dân thì trong thời hạn 10 ngày, Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể, công khai trước nhân dân và có văn bản kết luận của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội để bổ sung vào hồ sơ của đối tượng.

- Bước 3: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày, nhận đủ hồ sơ đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là cấp huyện) quyết định hoặc có thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã về lý do không được trợ cấp xã hội hoặc hỗ trợ kinh phí chăm sóc.

- Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm xem xét và ký Quyết định trợ cấp xã hội hoặc hỗ trợ kinh phí chăm sóc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 21, Nghị định số 28/2012/NĐ-CP .

- Bước 5: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã về đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm sóc;

+ Tờ khai thông tin người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc;

+ Bản sao sổ hộ khẩu và chứng minh nhân dân của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc;

+ Tờ khai thông tin của người khuyết tật;

+ Bản sao sổ hộ khẩu của hộ gia đình người khuyết tật, nếu có;

+ Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật;

+ Bản sao Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng của người khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội.

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 20, Nghị định số 28/2012/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời gian giải quyết: Trong thời hạn 42 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 21, Nghị định số 28/2012/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 01; Mẫu số 03 (theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật người khuyết tật; Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ; Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần I

CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):................................................................................

2. Sinh ngày ….. tháng …… năm ………….

3. Giới tính: …………………….

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: .......................................................................

.................................................................................................................................

5. Nơi sinh: ..............................................................................................................

6. Dân tộc:................................................................................................................

7. Dạng tật

7.1. Khuyết tật vận động	□	7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần	□
7.2. Khuyết tật nghe, nói	□	7.5. Khuyết tật trí tuệ	□
7.3. Khuyết tật nhìn	□	7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ)……	□
8. Mức độ khuyết tật	□
8.1. Đặc biệt nặng	□
8.2. Nặng	□
8.3. Nhẹ	□

9. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Loại hình	Mức/tháng (1000 đ)
9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng
9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng
9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng
9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng
9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác

10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo:.....................................................

11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày …. tháng … năm 20…
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ

Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: ………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………………và họp ngày …… tháng ….. năm ……………… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau:

1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...):.....

...............................................................................................................................................

2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật

...............................................................................................................................................

Thư ký Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm 20…
Chủ tịch Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

2. Sinh ngày ….. tháng …. năm ……………..

3. Giới tính: ……………………

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay:..........................................................................

...................................................................................................................................

5. Nơi sinh: ...............................................................................................................

6. Dân tộc: ................................................................................................................

7. Thuộc hộ gia đình:.................................................................................................

...................................................................................................................................

8. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thực tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Xác nhận của UBND xã

Ngày …. tháng …. năm 20…
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)

7. Thủ tục thực hiện xác định mức độ khuyết tật

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1. Khi có nhu cầu xác định mức độ khuyết tật, người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật nộp hồ sơ theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

- Bước 2. Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

+ Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ;

+ Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp và nội dung quy định; lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 06.

Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ có hiệu lực, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP .

- Bước 3. Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

- Bước 4. Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội).

Cơ sở pháp lý: Điều 5, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC- BGDĐT.

- Bước 6: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có);

+ Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP có hiệu lực;

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 4, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH- BYT-BTC-BGDĐT.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Điều 5, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC- BGDĐT.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Kết luận xác định mức độ khuyết tật.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 01, Mẫu số 06 (Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Khi nộp hồ sơ xuất trình sổ hộ khẩu hoặc chứng minh nhân dân để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn.

Cơ sở pháp lý: Điều 5, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC- BGDĐT.

h. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật người khuyết tật; Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ; Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT của Liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ………………………..
Huyện (quận, thị xã, thành phố)…………………………….
Tỉnh, thành phố ……………………………………………….

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): ……………………………………………………………………………………………….

Số chứng minh nhân dân: ………………………………………………………………………

Họ tên người khuyết tật:………………………………………………..Nam, Nữ ……………

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ………………………………………………

Quê quán: ……………………..…………………………………………………………………..

Hộ khẩu thường trú tại ……………………………………..…………………………………….

Xã (phường, thị trấn) ………………………. huyện (quận, thị xã, TP) ……………………….

Tỉnh ………..……………………………………………………………………………………….

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

□ Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

□ Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

□ Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

□ Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

□ Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

□ Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

…………., ngày … tháng … năm 20 …..
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 06

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

BIÊN BẢN

HỌP KẾT LUẬN DẠNG TẬT VÀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT CỦA HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

I. Thời gian, địa điểm

Hôm nay, vào hồi ....giờ....ngày ....tháng năm 20.. tại …………………………….

II. Thành phần

1. Ông (bà) ……………………………………………. Chủ tịch UBND cấp xã, Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

2. Ông (bà) ……………………….. Công chức cấp xã phụ trách công tác LĐTBXH;

3. Ông (bà) ………………………... Trưởng trạm y tế cấp xã;

4. Ông (bà) ………………………… Chủ tịch (hoặc phó) UBMT Tổ quốc Việt Nam, thành viên;

5. Ông (bà) …………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội LH Phụ nữ VN;

6. Ông (bà) …………………………. Bí thư (hoặc phó) Đoàn TNCSHCM;

7. Ông (bà) …………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội cựu chiến binh;

8. Ông (bà) ………………………………………………………………..

III. Chủ trì, thư ký

1. Chủ trì.......................................................................................................

2. Thư ký …………………………………………………………………………….

IV. Nội dung

1. Mục đích: Xác định dạng tật và mức độ khuyết tật cho ông (bà) ………………

Sinh ngày: ……………………………………………………………………………..

Quê quán: ……………………………………………………………………………..

Hiện có hộ khẩu thường trú tại ……………………………………………………..

2. Tóm tắt phát biểu ý kiến của từng thành viên dự họp theo trình tự diễn biến cuộc họp ………..

Kết quả biểu quyết: trường hợp Ông (bà)……………………………

Thành viên Hội đồng	Dạng tật	Mức độ khuyết tật
Số phiếu tán thành
Số phiếu không tán thành

4. Kết luận

Hội nghị đã thống nhất một số kết luận sau: ………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Cuộc họp kết thúc hồi ………. giờ ………. ngày ………. tháng ……….. năm 20 …..

Biên bản này được làm thành 04 bản, gửi UBND xã 02 bản và người đề nghị xác định mức độ khuyết tật giữ 01 bản, lưu 01 bản.

THƯ KÝ
(Chữ ký)
Họ và tên

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

Nơi nhận:
- ………….;
- Lưu: VT, …

8. Thủ tục thực hiện xác định lại mức độ khuyết tật

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Khi có nhu cầu xác định lại mức độ khuyết tật, người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật nộp hồ sơ theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

- Bước 2: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

Cơ sở pháp lý: Điều 5, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT .

- Bước 7: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị.

+ Bản sao Giấy xác nhận mức độ khuyết tật.

Cơ sở pháp lý: Khoản 2, Điều 4, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH- BYT-BTC-BGDĐT.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Điều 5, Thông tư số 37/2012/TTL T-BLĐTBXH-BYT-BTC- BGDĐT.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Xác định lại mức độ khuyết tật.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 01, Mẫu số 06 (Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

k. Yêu cầu, điều kiên thực hiện thủ tục hành chính: khi nộp hồ sơ xuất trình sổ hộ khẩu hoặc chứng minh nhân dân để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn.

Cơ sở pháp lý: Điều 5, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC- BGDĐT.

l. Căn cứ pháp lý củ thủ tục hành chính:

- Luật người khuyết tật, Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ………………………..
Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………………………….
Tỉnh, thành phố ……………………………………………….

Số chứng minh nhân dân: ………………………………………………………………………

Họ tên người khuyết tật:………………………………………………..Nam, Nữ ……………

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ………………………………………………

Quê quán: ……………………………………..…………………………………………………..

Hộ khẩu thường trú tại …………………………………………………………………..……….

Xã (phường, thị trấn) ………………………. huyện (quận, thị xã, TP) ……………………….

Tỉnh ………………………………………………………………………………………………….

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

□ Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

□ Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

□ Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

□ Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

□ Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

□ Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

…………., ngày … tháng … năm 20 …..
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 06

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

BIÊN BẢN

HỌP KẾT LUẬN DẠNG TẬT VÀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT CỦA HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

I. Thời gian, địa điểm

Hôm nay, vào hồi ....giờ....ngày ....tháng năm 20.. tại …………………………….

II. Thành phần

1. Ông (bà) ……………………………. Chủ tịch UBND cấp xã, Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

2. Ông (bà) ……………………….. Công chức cấp xã phụ trách công tác LĐTBXH;

3. Ông (bà) ………………………... Trưởng trạm y tế cấp xã;

4. Ông (bà) ………………………… Chủ tịch (hoặc phó) UBMT Tổ quốc Việt Nam, thành viên;

5. Ông (bà) ……………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội LH Phụ nữ VN;

6. Ông (bà) ……………………………. Bí thư (hoặc phó) Đoàn TNCSHCM;

7. Ông (bà) ……………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội cựu chiến binh;

8. Ông (bà) ………………………………………………………………..

III. Chủ trì, thư ký

1. Chủ trì..........................................................................................................

2. Thư ký …………………………………………………………………………….

IV. Nội dung

1. Mục đích: Xác định dạng tật và mức độ khuyết tật cho ông (bà) …………………

Sinh ngày: ……………………………………………………………………………..

Quê quán: ……………………………………………………………………………..

Hiện có hộ khẩu thường trú tại ……………………………………………………..

2. Tóm tắt phát biểu ý kiến của từng thành viên dự họp theo trình tự diễn biến cuộc họp ………..

Kết quả biểu quyết: trường hợp Ông (bà)……………………………

Thành viên Hội đồng	Dạng tật	Mức độ khuyết tật
Số phiếu tán thành
Số phiếu không tán thành

4. Kết luận

Hội nghị đã thống nhất một số kết luận sau: ………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

Cuộc họp kết thúc hồi ………. giờ ………. ngày ………. tháng ……….. năm 20 …..

Biên bản này được làm thành 04 bản, gửi UBND xã 02 bản và người đề nghị xác định mức độ khuyết tật giữ 01 bản, lưu 01 bản.

THƯ KÝ
(Chữ ký)
Họ và tên

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

Nơi nhận:
- ………….;
- Lưu: VT, …

9. Thủ tục cấp giấy xác nhận khuyết tật

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối với trường hợp do Hội đồng thực hiện, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về mức độ khuyết tật của người khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết và thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc có ý kiến thắc mắc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo hoặc thắc mắc.

- Bước 2: Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật: Căn cứ kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này.

Cơ sở pháp lý: Điều 6, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT .

- Bước 3: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ: Biên bản kết luận của Hội đồng xác định khuyết tật.

Cơ sở pháp lý: Điều 6, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC- BGDĐT.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 10 ngày làm việc (kể cả thời gian khiếu nại).

Cơ sở pháp lý: Điều 6, Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC- BGDĐT.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Kết luận xác định lại mức độ khuyết tật.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 07 (Thông tư số 37/2012/TTLT- BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Mẫu số 07

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

ỦY BAN NHÂN DÂN
¹ ……………………..
----------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

³ GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

⁴ Số hiệu: …………..

⁵ Họ và tên: …………………………………..

⁶ Ngày sinh: …………………………………..

⁷ Giới tính: ……………………………………

⁸ Nơi ĐKHK thường trú: ……………………

⁹ Dạng khuyết tật: …………………………..

¹⁰ Mức độ khuyết tật: ……………………….

¹¹ Ngày tháng năm
¹² TM.UBND
Chủ tịch
(ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên)

Chú giải:

¹ Tên Ủy ban nhân dân xã phát hành Giấy xác nhận: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đen.

² Quốc hiệu: chữ in thường

³ Giấy xác nhận khuyết tật: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đỏ.

⁴ Số hiệu của Giấy xác nhận: gồm dãy các chữ số và chữ cái, trong đó các chữ số đầu tiên là số mã vùng của địa phương (ví dụ: An Giang là 76, Bình Dương là 650, Hà Nội là 04), tiếp đó là dấu gạch chéo, tiếp sau dấu gạch chéo là dãy chữ cái và con số theo hướng dẫn cụ thể của từng địa phương, kiểu chữ in thường Times New Roman, chữ đứng, màu đen

⁵ Họ và tên của người khuyết tật: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đen.

⁶ Ngày sinh: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen.

⁷ Giới tính: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen.

Cách ghi: chỉ ghi “Nam” hoặc “Nữ”

⁸ Nơi đăng kí hộ khẩu thường trú: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

Cách ghi: ghi địa chỉ theo sổ hộ khẩu của người khuyết tật

⁹ Dạng khuyết tật: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

¹⁰ Mức độ khuyết tật: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

¹¹ Ngày tháng năm phát hành Giấy xác nhận: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

¹² Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên./.

B. Lĩnh vực Người có công

1. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp hàng tháng và trợ cấp một lần đối với người có công giúp đỡ cách mạng

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập bản khai gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm kiểm tra, xác nhận và lập danh sách kèm giấy tờ quy định gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm hồ sơ gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra và ra quyết định trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

+ Bản khai cá nhân (Mẫu CC1);

+ Bản sao một trong các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công”, Bằng “Có công với nước”, Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Quyết định khen thưởng). Trường hợp người có công giúp đỡ cách mạng có tên trong hồ sơ khen thưởng nhưng không có tên trong Bằng “Có công với nước”, Huân chương, Huy chương Kháng chiến của gia đình thì kèm theo giấy xác nhận của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện. Trường hợp Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công” hoặc Bằng “Có công với nước” hoặc Huân chương, Huy chương Kháng chiến khen tặng cho gia đình, ghi tên nhiều người thì mỗi người lập một bộ hồ sơ riêng.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 37 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời gian 25 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 2, 3, 4, Điều 38 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp hàng tháng hoặc Quyết định trợ cấp một lần đối với người có công giúp đỡ cách mạng.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân (Mẫu CC1) được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Mẫu CC1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dành cho người có công giúp đỡ cách mạng

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: ......................................................

Nguyên quán: ..............................................................................................................

Trú quán: ....................................................................................................................

Đã được Nhà nước tặng (*): ........................................................................................

Theo Quyết định số …………………… ngày ... tháng ... năm ... của ...............................

Hoàn cảnh hiện tại (Nếu sống cô đơn không nơi nương tựa thì ghi rõ):

...................................................................................................................................

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………………….

TM. UBND

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(*) Ghi rõ hình thức đã được khen thưởng: Huân chương, Huy chương,....

2. Thủ tục giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng cho thân nhân người có công với cách mạng từ trần

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Thân nhân người có công có trách nhiệm lập bản khai tình hình thân nhân gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày kể từ ngày nhận được bản khai và các giấy tờ kèm theo, có trách nhiệm chứng nhận tình hình thân nhân (bao gồm cả trường hợp thân nhân hưởng thêm trợ cấp tiền tuất nuôi dưỡng hàng tháng) và gửi các giấy tờ quy định đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ, có trách nhiệm lập danh sách những trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng gửi đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội kèm các giấy tờ quy định.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ quy định, có trách nhiệm đối chiếu, ghép hồ sơ người có công đang quản lý với hồ sơ đề nghị hưởng tuất và ra quyết định trợ cấp; hoặc Giới thiệu Hội đồng Giám định y khoa tỉnh để giám định mức độ suy giảm khả năng lao động đối với những trường hợp đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

+ Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần (Mẫu TT1);

+ Bản sao Giấy chứng tử (của người có công);

+ Số hộ khẩu, Chứng minh nhân dân (của thân nhân người có công);

Trường hợp thân nhân là con dưới 18 tuổi phải có thêm bản sao Giấy khai sinh.

Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên đang đi học phải có thêm giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi đang theo học; nếu đang theo học tại cơ sở giáo dục nghề nghiệp hoặc giáo dục đại học thì phải có thêm bản sao Bằng tốt nghiệp trung học phổ thông hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục trung học phổ thông về thời điểm kết thúc học.

Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng từ nhỏ phải có thêm giấy xác nhận mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật.

Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng hoặc đặc biệt nặng sau khi đủ 18 tuổi mà không có thu nhập hàng tháng hoặc có thu nhập hàng tháng nhưng thấp hơn 0,6 lần mức chuẩn phải có thêm giấy xác nhận mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật và giấy xác nhận thu nhập (Mẫu TN) của Ủy ban nhân dân cấp xã.

Cơ sở pháp lý: Điểm a, Khoản 1, Điều 40 Thông tư số 05/2013/TT- BLĐTBXH ngày 15/5/2013;

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời gian 25 ngày làm việc, không kể thời gian giới thiệu đến Hội đồng Giám định y khoa.

Cơ sở pháp lý: Điểm b, c, d, Khoản 2, Điều 40 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định về việc trợ cấp hàng tháng đối với thân nhân của người có công với cách mạng từ trần.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai của thân nhân người có công (Mẫu TT1); Giấy xác nhận Thu nhập (TN) được quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 40 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của UBTV Quốc hội có hiệu lực thi hành từ ngày 01/9/2012; Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

Mẫu TT1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI

Hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần

1. Họ và tên người có công từ trần: .................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………….. Nam/Nữ: ...........................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: ..............................................................................................................................

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (1): .........................................................................

Số sổ trợ cấp (nếu có): ………………………………. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:.....

Từ trần ngày ... tháng ... năm ...

Theo giấy chứng tử số…... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân xã (phường)...

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng …… năm......... Mức trợ cấp: ………………………………

2. Họ và tên người nhận mai táng phí:............................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………. Nam/Nữ: …………………………

Nguyên quán: .....................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: ............................................................

3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần: ........................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………….…Nam/Nữ: …………………………

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: ..............................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: .............................................................

4. Thân nhân người có công

a) Danh sách thân nhân (2)

b) Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

TT	Họ và tên	Năm sinh	Thời điểm bị khuyết tật (4)	Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông	Cơ sở giáo dục đang theo học
TT	Họ và tên	Năm sinh	Thời điểm bị khuyết tật (4)	Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông	Tên cơ sở	Thời gian bắt đầu đi học
1
2
…

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: Người có công trước khi từ trần thuộc đối tượng hưởng trợ cấp một lần (người hoạt động kháng chiến được tặng thưởng huân, huy chương, người có công giúp đỡ cách mạng được tặng huy chương) thì thân nhân chỉ khai mục 1 và mục 2.

(1) Ghi rõ đối tượng: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc...

(2) Lập danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất.

(3) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.

(4) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này).

3. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp tuất liệt sĩ

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đại diện thân nhân liệt sĩ có trách nhiệm lập bản khai tình hình thân nhân gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2: Ủy ban nhân dân xã trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận được bản khai, các giấy tờ theo quy định có trách nhiệm: chứng nhận vào bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ (bao gồm cả trường hợp thân nhân hưởng thêm trợ cấp tuất nuôi dưỡng) và gửi giấy tờ, hồ sơ theo quy định đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

Bước 3: Phòng Lao động - TBXH trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được giấy tờ hồ sơ theo quy định, có trách nhiệm tổng hợp, lập danh sách gửi kèm hồ sơ theo quy định đến Sở Lao động - TBXH.

Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, giấy tờ hợp lệ theo quy định có trách nhiệm cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và trợ cấp hàng tháng, trợ cấp một lần hoặc Giới thiệu Hội đồng Giám định y khoa tỉnh để giám định mức độ suy giảm khả năng lao động đối với những trường hợp đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật (những Trường hợp này hồ sơ Liệt sĩ đã được cơ quan chức năng chuyển về Sở quản lý trước khi làm thủ tục giải quyết chế độ).

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

+ Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ (Mẫu LS4) kèm biên bản ủy quyền;

+ Bản sao Bằng Tổ quốc ghi công;

Các trường hợp sau đây phải có thêm các giấy tờ: Văn bản đề nghị của gia đình, họ tộc của liệt sĩ có xác nhận của UBND cấp xã (đối với trường hợp là người có công nuôi liệt sĩ); bản sao giấy khai sinh (trường hợp con dưới 18 tuổi); giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi đang theo học (trường hợp con trên 18 tuổi còn đi học); có giấy xác nhận về mức độ khuyết tật, biên bản kết luận của Hội đồng giám định y khoa (trường hợp con trên 18 tuổi bị khuyết) và giấy xác nhận về tình hình thu nhận hàng tháng (con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật hoặc sau 18 tuổi bị khuyết tật mà không có thu nhập).

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 6 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời gian 20 ngày làm việc, không kể thời gian giới thiệu đến Hội đồng Giám định y khoa.

Cơ sở pháp lý: Khoản 2, 3, 4, Điều 7 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và trợ cấp hàng tháng hoặc quyết định trợ cấp một lần khi báo tử trong trường hợp liệt sĩ không còn thân nhân.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ, mẫu số LS4 được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - TB&XH.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của UBTV Quốc hội; hiệu lực thi hành từ ngày 01/9/2012. Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

Mẫu LS4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SĨ

Họ và tên: ……………………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………………………………… Nam/Nữ: .............

Nguyên quán: .................................................................................................................

Trú quán: .........................................................................................................................

Mối quan hệ với liệt sĩ: .....................................................................................................

Họ và tên liệt sĩ: ………………………………………….. hy sinh ngày ... tháng ... năm ….

Nguyên quán: ....................................................................................................................

Bằng Tổ quốc ghi công số ………………………………………………. theo Quyết định số……… ngày …… tháng ... năm ... của Thủ tướng Chính phủ.

Liệt sĩ có những thân nhân sau:

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(*) Ghi rõ hoàn cảnh hiện tại: cô đơn không nơi nương tựa, mồ côi cha mẹ, đi học, khuyết tật...

4. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp một lần, hàng tháng đối với bà mẹ Việt Nam anh hùng

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân có trách nhiệm lập bản khai gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời gian 05 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xác nhận bản khai, gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 05 ngày có trách nhiệm lập danh sách kèm bản khai cá nhân và bản sao quyết định phong tặng gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm ra quyết định phụ cấp hàng tháng và trợ cấp người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản khai cá nhân (Mẫu BM1).

Trường hợp bà mẹ đã chết thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập bản khai (Mẫu BM2) kèm biên bản ủy quyền (Mẫu UQ);

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 12 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời gian 20 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Điểm a, Khoản 1; Điểm b, c, d, Khoản 2, Điều 13 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hưởng chế độ ưu đãi.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai về người có công, Mẫu BM1 - BM2; Biên bản ủy quyền Mẫu UQ Được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của UBTV Quốc hội; Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh qui định danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” số 05/2012/UBNTVQH13 ngày 20/10/2012 của UBTV Quốc hội; Nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 15/5/2013 của Chính phủ qui định chi tiết và hướng dẫn thi hành Pháp lệnh qui định danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”; Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

Mẫu BM1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho Bà mẹ Việt Nam anh hùng

Họ và tên: ………………………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ...

Nguyên quán: ................................................................................................................

Trú quán: .......................................................................................................................

Được phong tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước./.

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại …………………………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu BM2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Bà mẹ Việt Nam anh hùng

1. Phần khai về Bà mẹ Việt Nam anh hùng:

Họ và tên: ……………………………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ...

Nguyên quán: .........................................................................................................

Đã chết ngày …. tháng ….. năm …………….

Được truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số............ ngày...tháng...năm... của Chủ tịch nước.

2. Phần khai đối với thân nhân hoặc người thờ cúng

Họ và tên: ………………………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………….. Nam/Nữ: ........................................

Nguyên quán: ....................................................................................................................

Trú quán: ...........................................................................................................................

Mối quan hệ với bà mẹ: ...................................................................................................../.

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại …………………………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm …
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu UQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại ..........................................................................

...................................................................................................................................

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

TT	Họ và tên	Nơi cư trú	CMND/Hộ chiếu			Mối quan hệ với người có công
TT	Họ và tên	Nơi cư trú	Số	Ngày cấp	Nơi cấp	Mối quan hệ với người có công
1
2

2. Bên được ủy quyền:

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: ......................................................

Trú quán: ....................................................................................................................

CMND/Hộ chiếu số: ……………………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: ...................

...................................................................................................................................

3. Nội dung ủy quyền:

...............................................................................................................................................

Xác nhận của UBND xã phường)…..
…………………...xác nhận ông (bà):
………….……có hộ khẩu thường trú tại địa phương và ký ủy quyền là đúng./.

……….., ngày….tháng….năm……..

Bên ủy quyền

Bên được ủy quyền

5. Thủ tục giải quyết chế độ ưu đãi đối với Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân có trách nhiệm lập bản gửi Ủy ban nhân dân cấp xã. Trường hợp anh hùng được truy tặng hoặc đã chết mà chưa được hưởng chế độ ưu đãi thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập bản khai cá nhân kèm biên bản ủy quyền.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm xác nhận bản khai, gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ, có trách nhiệm lập danh sách gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm ra quyết định trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận vả trả kết quả” của Ủy ban nhân dân cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản khai cá nhân (Mẫu AH1);

+ Biên bản ủy quyền (Mẫu UQ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 14 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013

- Số lượng: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời gian 20 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 2, 3, 4, Điều 15 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp hàng tháng đối với Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân (Mẫu AH1); Biên bản ủy quyền (Mẫu UQ) được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của UBTV Quốc hội; Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

Mẫu AH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ: .................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: ..............................................................................................................................

Cơ quan, đơn vị công tác: ....................................................................................................

Đã được phong tặng danh hiệu Anh hùng ...........................................................................

Theo Quyết định số ................. ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước./.

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của UBND xã, phường ……………
Ông (bà) …………………… hiện cư trú
tại ……………… chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng ………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu AH2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến

1. Phần khai về người có công:

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………. Nam/Nữ: .................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Đã chết ngày ... tháng ... năm ...

Được truy tặng danh hiệu Anh hùng ....................................................................................

Theo Quyết định số …………………… ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước.

2. Phần khai cá nhân:

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………. Nam/Nữ: .................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: ..............................................................................................................................

Mối quan hệ với người có công:........................................................................................../.

...........................................................................................................................................

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của UBND xã, phường ……………
Ông (bà) ………………………………………...
thường trú tại ……………………………………
……………………………………......................

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

6. Thủ tục thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế, người có công giúp đỡ cách mạng đã chết

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1. Đại diện thân nhân lập bản khai kèm biên bản ủy quyền gửi Ủy ban nhân dân cấp xã theo quy định.

- Bước 2. Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm kiểm tra, xác nhận bản khai và lập danh sách kèm các giấy tờ, gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3. Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm giấy tờ quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra và ra quyết định trợ cấp một lần.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7h30' đến 11h30'; Chiều từ 13h30' đến 17h00', từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” Ủy ban nhân dân cấp Xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản khai của đại diện thân nhân (Mẫu 3);

+ Bản sao Giấy chứng tử do Ủy ban nhân dân cấp xã cấp hoặc các giấy tờ có giá trị pháp lý xác định người có công đã chết;

+ Bản sao một trong các giấy tờ sau: Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến thực tế của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện;

+ Bản sao một trong các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công”, Bằng “Có công với nước”, Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Quyết định khen thưởng.

Cơ sở pháp lý: Điểm a, Khoản 1, Điều 12, Thông tư số 16/2014/TT- BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Đối với: Người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế, hồ sơ kèm theo bản sao một trong các giấy tờ sau: Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến thực tế của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện.

Cơ sở pháp lý: Khoản 2 Điều 35, Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động- TB&XH..

Đối với: Người có công giúp đỡ cách mạng, hồ sơ kèm theo Bản sao một trong các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công”, Bằng “Có công với nước”, Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Quyết định khen thưởng

Cơ sở pháp lý: Khoản 2 Điều 37, Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - TB&XH.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45, Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động -TB&XH.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời gian 25 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 12, Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH và Khoản 1, 2, Điều 45, Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động -TB&XH.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân (Mẫu 3) được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân. Thông tư số 16/2014/TT- BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - TBXH về hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi Người có công với cách mạng.

MẪU 3

BẢN KHAI CÁ NHÂN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Thân nhân của người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng

1. Phần khai về người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/ người có công giúp đỡ cách mạng

Họ và tên:....................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: ………

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Đã chết ngày ... tháng ... năm ...

Thời gian tham gia kháng chiến: …. năm

Được Nhà nước tặng:..................................................................................................

Theo Quyết định số …………………… ngày ... tháng ... năm ... của ...............................

2. Phần khai của thân nhân

Họ và tên:....................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ………..

Nguyên quán: ........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Là ….(*)….. của người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng.

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
(Ký tên, đóng dấu)

Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người có công: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú).

II. Thủ tục hành chính được thay thế

A. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội

1. Thủ tục trợ giúp đột xuất hỗ trợ lương thực

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Trưởng thôn, tổ dân phố (sau đây gọi chung là Trưởng thôn) lập danh sách hộ gia đình và số người trong hộ gia đình thiếu đói cần hỗ trợ.

- Bước 2: Trưởng thôn chủ trì họp với đại diện của các tổ chức có liên quan trong thôn để bình xét hộ gia đình, số người trong hộ gia đình thiếu đói gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của Trưởng thôn, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách hộ gia đình và số người thiếu đói, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định.

- Bước 4: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định cứu trợ ngay những trường hợp cấp thiết. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 5: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ.

- Bước 6: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính.

- Bước 7: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tổng hợp, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định. Trường hợp thiếu nguồn lực, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có văn bản gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính.

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 12, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 8: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Danh sách hộ gia đình và danh sách người trong hộ gia đình thiếu đói;

+ Biên bản họp thôn, buôn;

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 12, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của Trưởng thôn.

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 12, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp huyện và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định cứu trợ cho đối tượng.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 5a, 5b (theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Mẫu số 5a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

UBND XÃ :………………….

Thôn:……………………….

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH
VÀ SỐ NGƯỜI TRONG HỘ GIA ĐÌNH THIẾU ĐÓI

Số TT	Tên chủ hộ	Địa chỉ	Số người trong hộ (người)








	Tổng

Ngày….. tháng…… năm 20…..
TRƯỞNG THÔN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 5b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

UBND XÃ:………………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH
VÀ SỐ NGƯỜI TRONG HỘ GIA ĐÌNH THIẾU ĐÓI

Số TT	Thôn xóm	Số hộ (Hộ)	Số người (người)	Ghi chú








	Tổng

Ngày….. tháng…… năm 20…..
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

2. Thủ tục trợ giúp đột xuất hỗ trợ người bị thương nặng

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Trưởng thôn, buôn, tổ dân phố (sau đây gọi chung là Trưởng thôn) lập danh sách hộ gia đình và số người trong hộ gia đình bị thương cần hỗ trợ.

- Bước 2: Trưởng thôn chủ trì họp với đại diện của các tổ chức có liên quan trong thôn để bình xét hộ gia đình, số người trong hộ gia đình bị thương gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã;

- Bước 3: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của Trưởng thôn, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách hộ gia đình và số người bị thương, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định;

- Bước 5: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ;

- Bước 6: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 12, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 8: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Danh sách người bị thương nặng;

+ Biên bản họp thôn, buôn;

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 12, Nghị định 136/2013/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của Trưởng thôn.

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 12, Nghị định 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp huyện và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định cứu trợ cho đối tượng.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn tờ khai: Không

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

3. Thủ tục hỗ trợ đột xuất chi phí mai táng cho đối tượng trợ cấp đột xuất

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng có tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã;

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách đối tượng, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định;

- Bước 3: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định hỗ trợ ngay những trường hợp cấp thiết. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ;

- Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính;

- Bước 6: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tổng hợp, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định. Trường hợp thiếu nguồn lực, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có văn bản gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính;

- Bước 7: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định;

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 12, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 8: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Tờ khai hỗ trợ chi phí mai táng;

+ Giấy báo tử của đối tượng hoặc xác nhận của công an cấp xã đối với đối tượng.

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 14, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân.

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 12, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp huyện.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ cho đối tượng.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 6 (theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Mẫu số 6

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: ……….. Dân tộc: ....................................

1.2. Hộ khẩu thường trú: .............................................................................................

1.3. Ngày ……….tháng ……….năm ………….chết

1.4. Nguyên nhân chết .................................................................................................

1.5. Thời gian mai táng.................................................................................................

1.6. Địa điểm mai táng .................................................................................................

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT.

2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức:.........................................................................................

- Địa chỉ:......................................................................................................................

2.1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan:.......................................................................

- Chức vụ:....................................................................................................................

2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

2.2.1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện):................................................................

Ngày/tháng/năm sinh:………./…………/…….

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp.........................................

2.2.2. Hộ khẩu thường trú:............................................................................................

Nơi ở:..........................................................................................................................

2.2.3. Quan hệ với người chết:......................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

UBND xã, phường, thị trấn …………………xác nhận cơ quan/tổ chức/gia đình/cá nhân …………………………….. đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định.

Ngày....... tháng ....... năm 20...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

4. Thủ tục trợ giúp đột xuất hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Trưởng thôn, buôn, tổ dân phố (sau đây gọi chung là Trưởng thôn) lập danh sách hộ gia đình và số người trong hộ gia đình thiếu đói cần hỗ trợ theo quy định;

- Bước 2: Trưởng thôn chủ trì họp với đại diện của các tổ chức có liên quan trong thôn để bình xét hộ gia đình, số người trong hộ gia đình thiếu đói gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã;

- Bước 5: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ;

- Bước 6: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính;

Cơ sở pháp lý: Khoản 4, Điều 15, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 8: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà của hộ gia đình;

+ Danh sách hộ gia đình và số người trong hộ gia đình thiếu đói;

+ Biên bản họp thôn, buôn;

Cơ sở pháp lý: Khoản 4, Điều 15, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của Trưởng thôn.

Cơ sở pháp lý: Khoản 3, Điều 12, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

f. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ cho đối tượng.

g. Lệ phí: không

h. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 7 (theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP).

i. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

k. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Mẫu số 7

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I. KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ...............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …. / …. Giới tính: …………. Dân tộc: ....................................

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp.........................................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: .....................................................................................

3. Số người trong hộ ……… người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động …… người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)

...................................................................................................................................

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng):

...................................................................................................................................

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

...................................................................................................................................

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Ngày… tháng…. năm 20……
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

II. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………đã xem xét tờ khai, xác minh thông tin của hộ gia đình và họp ngày…..tháng…….năm…... thống nhất kết luận như sau:

…………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ về nhà ở theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

5. Thủ tục tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội đối với đối tượng (Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng; trẻ em nhiễm HIV, người bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo; người cao tuổi, người khuyết tật)

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ làm đầy đủ giấy tờ theo quy định gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Hội đồng xét duyệt có trách nhiệm xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 07 ngày làm việc, trừ những thông tin về HIV của đối tượng.

Hết thời gian niêm yết công khai, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản kết luận của Hội đồng xét duyệt và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý hoặc văn bản gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

Trường hợp có khiếu nại trong thời gian niêm yết thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hột đồng xét duyệt có trách nhiệm xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và công khai trước nhân dân, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý hoặc có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 3: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định.

- Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý hoặc có văn bản đề nghị Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 5: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý.

- Bước 6: Trường hợp đối tượng không được tiếp nhận vào chăm sóc, nuôi dưỡng thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ của đối tượng phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 31, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 7: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ;

+ Sơ yếu lý lịch của đối tượng;

+ Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội;

+ Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em, trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật vê đăng ký hộ tịch;

+ Xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

+ Giấy tờ liên quan khác (nếu có).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 30, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

Trường hợp là đối tượng tâm thần: Ngoài các giấy tờ trên, đề nghị phải có hồ sơ Bệnh án (theo quy định tại Khoản 7, Điều 1, Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung Nghị định số 68/2008/NĐ- CP).

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 49 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 31, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 1a, 1b, 1d, 1đ; Mẫu số 8; Mẫu số 9, Mẫu số 10 (theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:.............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ........................................ đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:................................. đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ....................... đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.............................. đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ..................................................

Mức độ khuyết tật……………………………..)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

…………………………………………………………………………………………………

9. Thông tin về cha của đối tượng

…………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................
và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ........................................ đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:................................. đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:........................ đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:............................... đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ................................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ..................................................

Mức độ khuyết tật……………………………..)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)...................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:………………………….…..
Ngày cấp:…………………………………….
Nơi cấp:……………………………………...
Quan hệ với đối tượng:………………........
Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Dạng khuyết tật: ................................. Mức độ khuyết tật:..............................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………..…………………….…………………………………...

9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………………………

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...................................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng:......................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:……………….………….…..
Ngày cấp:…………………….……………….
Nơi cấp:…………………….………………...
Quan hệ với đối tượng:…….…………….....
Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ................................................
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................
và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ...................................................

Mức độ khuyết tật ………….……………………)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):

...................................................................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

..................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 8

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân……………..

Tên tôi là: ..................................................................Sinh ngày......tháng......năm ......

Hiện đang cư trú tại ....................................................................................................

..................................................................................................................................

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)

..................................................................................................................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 9

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

SƠ YẾU LÝ LỊCH
(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .....................................................................................

Tên thường gọi: .........................................................................................................

2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… 3.Giới tính: …………

4. Dân tộc: …………….

5. Giấy CMND số ………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:............................................

6. Hộ khẩu thường trú: ...............................................................................................

7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ):................................................................................................

8. Trình độ văn hóa:......................................................................................................

9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể trình trạng bệnh tật):..................................................

...................................................................................................................................

10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ......................................................

...................................................................................................................................

11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)

Số TT	Họ và tên	Quan hệ	Tuổi	Nghề nghiệp	Nơi ở

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày…… tháng….. năm 20…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………………..........................xác nhận Ông/bà/cháu …………………………………..có hoàn cảnh như trên là đúng./.

Ngày…… tháng….. năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 10

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN

Họp Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn…………………….

1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày, tháng, năm) ...............................................................

2. Địa điểm ................................................................................................................

3. Thành phần

3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi họ tên, chức danh):

..................................................................................................................................

3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ tên, chức danh):

..................................................................................................................................

3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có): ...................................................................................

4. Nội dung họp:

..................................................................................................................................

5. Tóm tắt diễn biến buổi họp (Ghi tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận)

..................................................................................................................................

6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do):

..................................................................................................................................

Hội nghị kết thúc hồi…… giờ…… phút, ngày…… tháng…… năm…… Biên bản này được làm thành … bản, gửi kèm hồ sơ đối tượng… bản và lưu … bản.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

6. Thủ tục thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng làm hồ sơ theo quy định gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã;

- Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tính (sau đây gọi chung là Ủy ban nhân dân cấp huyện) quyết định trợ cấp xã hội cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Bước 6: Nhận kết quả và trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Tờ khai của đối tượng.

+ Bản sao sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là công an cấp xã).

+ Bản sao giấy khai sinh đối với trường hợp trẻ em.

+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.

+ Bản sao giấy khai sinh của con của người đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con.

+ Sơ yếu lý lịch của người nhận chăm sóc người cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn và Đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo quy định.

Cơ sở pháp lý: Điều 7, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 45 ngày làm việc (kể cả thời gian khiếu nại).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 8, Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp huyện.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ; Mẫu số 2; Mẫu số 4, (theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:.............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ..................................................

Mức độ khuyết tật……………………………..)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

…………………………………………………………………………………………………

9. Thông tin về cha của đối tượng

…………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:………………………….…..
Ngày cấp:…………………………………….
Nơi cấp:……………………………………...
Quan hệ với đối tượng:…………………......
Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:.............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ................................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ..................................................

Mức độ khuyết tật……………………………..)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)...................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1c

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
----------------

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)

6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) ..................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

..................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ...................................................

Mức độ khuyết tật ………….……………………)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):

...................................................................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

..................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:............................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Dạng khuyết tật: ................................. Mức độ khuyết tật:..............................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………..…………………….…………………………………...

9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………………………

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...................................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng:......................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

..................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 2

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): .......................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ......................................

Giấy CMND số….............................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:...............................

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: ............................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ..........................................................................

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ....................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ......................................

Giấy CMND số ……..………………..Cấp ngày …../.…/…. Nơi cấp: ...............................

Nơi ở hiện nay: ..........................................................................................................

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):

..................................................................................................................................

2.3. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………….….……………….)

Mức độ khuyết tật ………………...…………..)

2.4. Tình trạng hôn nhân:..............................................................................................

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh…………………………..)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

..................................................................................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ......................................

Giấy CMND số ………....…………… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp: .................................

Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):

..................................................................................................................................

3.3. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………….….……………….)

Mức độ khuyết tật ………………...…………..)

3.4 Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh……………………………..)

3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày....... tháng ....... năm 20…..
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

..................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….xác nhận hộ gia đình/cá nhân Ông (bà) ………………………………….có đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định./.

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 4

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Kính gửi: …………………………………

Tên tôi là: ...................................................................................................................

Hiện đang cư trú tại ....................................................................................................

Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu …………………………. sinh ngày ..... tháng ..... năm .........

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……….…….…xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh ……………… ho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu……………………….

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Ý kiến của người giám hộ hoặc đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày....... tháng ....... năm 20…
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….. xác nhận đơn đề nghị của Ông (bà) ……………………………………………… nêu trên là đúng.

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên)

B. Lĩnh vực Người có công

1. Thủ tục cấp lại Bằng tổ quốc ghi công

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Thân nhân liệt sĩ hoặc người thờ cúng liệt sĩ có đơn đề nghị gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời hạn 05 ngày có trách nhiệm xác nhận vào đơn đề nghị, tổng hợp và lập danh sách gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày nhận các giấy tờ quy định có trách nhiệm lập và gửi danh sách đổi hoặc cấp lại Bằng đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời hạn 30 ngày từ ngày nhận danh sách, có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu hồ sơ liệt sĩ, lập danh sách liệt sĩ có đầy đủ thông tin (Mẫu TQ2) gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (Cục Người có công) kèm công văn đề nghị.

- Bước 5: Trong thời hạn 30 ngày từ ngày nhận công văn và danh sách, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm in Bằng, gửi Văn phòng Chính phủ trình Thủ tướng Chính phủ.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ bao gồm: Đơn đề nghị cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công” kèm Bằng “Tổ quốc ghi công” bị mờ, rách (Mẫu TQ1);

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 51 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 70 ngày làm việc (không kể thời gian Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội gửi Văn phòng Chính phủ trình Thủ tướng Chính phủ.

Cơ sở pháp lý: Khoản 2, Điều 45 và Khoản 2, 3, 4, 5, Điều 51 Thông tư số 05/2013/TT BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Bộ Lao động - Thương binh và xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bằng “Tổ quốc ghi công”.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu TQ1 được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội.

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của UBTV Quốc hội có hiệu lực thi hành từ ngày 01/9/2012; Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

2. Thủ tục mua bảo hiểm y tế

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người thuộc diện mua bảo hiểm y tế sau đây lập bản khai gửi Ủy ban nhân dân cấp xã:

- Người có công với cách mạng và thân nhân đang hưởng trợ cấp hàng tháng;

- Người có công với cách mạng thuộc diện hưởng trợ cấp một lần;

- Thân nhân không thuộc diện hưởng trợ cấp hàng tháng của: Liệt sĩ; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động 61 % trở lên;

- Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày kể từ ngày nhận các giấy tờ quy định có trách nhiệm xác nhận bản khai, lập danh sách đề nghị mua thẻ bảo hiểm y tế tại địa phương gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ quy định, có trách nhiệm kiểm tra đối tượng thuộc diện được mua bảo hiểm y tế, đảm bảo nguyên tắc không cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế; lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế chuyển Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 15 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ quy định có trách nhiệm kiểm tra, rà soát và làm thủ tục mua bảo hiểm y tế.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

Bản khai (Mẫu BH1 hoặc Mẫu BH2), kèm thêm bản sao Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến; Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng đối với người có công với cách mạng thuộc diện hưởng trợ cấp một lần.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 41 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2015.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 2, 3, 4, Điều 41 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thẻ bảo hiếm y tế.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai (Mẫu BH1 hoặc Mẫu BH2) được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2015 của Bộ Lao động - TB&XH.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của UBTV Quốc hội; Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

Mẫu BH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế đối với người có công

Họ và tên: ..........................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………………………… Nam/Nữ: ……………….

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………

Trú quán:...........................................................................................................................

Nghề nghiệp:.....................................................................................................................

Nơi làm việc:.....................................................................................................................

Thuộc diện (*):..................................................................................................................

Hiện nay tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế./.

.... ngày... tháng... năm...

UBND xã, phường ………… xác nhận nội dung bản khai trên là đúng. Hiện ông (bà) ………… không thuộc đối tượng đóng bảo hiểm y tế bắt buộc.

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Ghi rõ đối tượng người có công.

Mẫu BH2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế

1. Phần khai về người có công:

Họ và tên: ……………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………. Nam/Nữ: ……………………….

Nguyên quán: …………………………………………………………………….

Trú quán: ………………………………………………………………………..

Thuộc diện người có công: …………….(1)………………………………………………

2. Phần khai cá nhân:

Họ và tên: ………………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………….. Nam/Nữ: ………………………………

Nguyên quán: .................................................................................................................

Trú quán: ........................................................................................................................

Nghề nghiệp: ..................................................................................................................

Nơi làm việc: ...................................................................................................................

Mối quan hệ với người có công: ……………………………….(2)………………………….

Hiện nay tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế.

...., ngày... tháng... năm...

UBND xã, phường ……… xác nhận ông (bà) ………… không thuộc đối tượng đóng bảo hiểm y tế bắt buộc.

...., ngày... tháng... năm...

Xác nhận của người có công
(3)

...., ngày... tháng... năm...

Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

Ghi chú:

(1) Ghi rõ đối tượng người có công (Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh suy giảm khả năng lao động 61% trở lên,...).

(2) Ghi rõ: bố mẹ, vợ hoặc chồng, con, người phục vụ...

(3) Mục này không áp dụng đối với liệt sĩ, người có công đã từ trần.

3. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập bản khai gửi UBND cấp xã.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ, có trách nhiệm kiểm tra, xác nhận vào bản khai cá nhân của đối tượng và lập danh sách kèm hồ sơ gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi nhận được hồ sơ, có trách nhiệm kiểm tra, thẩm định và lập danh sách kèm hồ sơ gửi Sở Lao động Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi nhận được danh sách, hồ sơ, có trách nhiệm kiểm tra và ra quyết định một lần.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

+ Bản khai cá nhân (Mẫu KC1), kèm theo bản sao một trong các giấy tờ sau: Huân chương kháng chiến, huy chương kháng chiến, Huân chương chiến thắng, huy chương chiến thắng, giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động Kháng chiến thực tế của cơ quan thi đua khen thưởng cấp huyện.

+ Danh sách đề nghị trợ cấp của Phòng Lao động - TBXH;

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 35 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 25/5/2013.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 25 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 2, 3, 4, Điều 36 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định về việc trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân (Mẫu KC1) được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

I. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Mẫu KC1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế

Họ và tên: ..................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng... năm ………………... Nam/Nữ: .....................................................

Nguyên quán: ........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày …. tháng....năm …. đến ngày …. tháng …. năm …

Số năm thực tế tham gia kháng chiến: ……….. tháng ………………..năm.

Đã được khen thưởng (*): .......................................................................................................

Theo Quyết định số ……………………. ngày ... tháng ... năm ... của .............................

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND

.... ngày ... tháng ... năm ...

Người khai

Ghi chú: (*) Ghi rõ hình thức khen thưởng: Huân chương Chiến thắng hạng...; Huy chương Chiến thắng hạng …..; Huân chương Kháng chiến chống Pháp hạng...

4. Thủ tục giải quyết chế độ mai táng phí và trợ cấp một lần cho thân nhân người có công với cách mạng từ trần

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đại diện thân nhân hoặc người tổ chức mai táng có trách nhiệm lập bản khai gửi Ủy ban nhân dân cấp xã;

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ quy định, có trách nhiệm xác nhận bản khai, gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, lập phiếu báo giảm và tổng hợp danh sách gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

+ Bản khai của đại diện thân nhân (Mẫu TT1); kèm biên bản ủy quyền nếu không phải thân nhân chủ yếu hoặc người tổ chức mai táng.

+ Bản sao Giấy chứng tử;

+ Giấy xác nhận của Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện trở lên (phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thực hiện)

Cơ sở pháp lý: Điểm a, Khoản 1, Điều 39 Thông tư số 05/2013/TT- BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 25 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Điểm b, c, d, Khoản 2, Điều 40 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định về việc trợ cấp đối với thân nhân của người có công với cách mạng từ trần.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai của thân nhân người có công (Mẫu TT1) được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của UBTV Quốc hội; hiệu lực thi hành từ ngày 01/9/2012; Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

Mẫu TT1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI

Hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần

1. Họ và tên người có công từ trần: .............................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………………………….. Nam/Nữ: .............

Nguyên quán: ....................................................................................................................

Trú quán: ...........................................................................................................................

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (1): ......................................................................

Số sổ trợ cấp (nếu có): ………………………….…. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:......

Từ trần ngày ... tháng ... năm ...

Theo giấy chứng tử số... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân xã (phường)......

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng …… năm........Mức trợ cấp: …………..……………………

2. Họ và tên người nhận mai táng phí:...........................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………. Nam/Nữ: …………………………

Nguyên quán: ....................................................................................................................

Trú quán: ...........................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: .........................................................

3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần: .....................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………Nam/Nữ: ……………………………………………

Nguyên quán: ......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: ............................................................

4. Thân nhân người có công

a) Danh sách thân nhân (2)

TT	Họ và tên	Năm sinh	Thời điểm bị khuyết tật (4)	Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông	Cơ sở giáo dục đang theo học
TT	Họ và tên	Năm sinh	Thời điểm bị khuyết tật (4)	Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông	Tên cơ sở	Thời gian bắt đầu đi học
1
2
…

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

(1) Ghi rõ đối tượng: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc...

(2) Lập danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất.

(3) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.

(4) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này).

5. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp hàng tháng, trợ cấp một lần đối với người Hoạt động kháng chiến bị địch bắt, tù đày

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập bản khai gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm xác nhận, lập danh sách kèm giấy tờ qui định gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gan 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm giấy tờ quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 15 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ quy định, có trách nhiệm kiểm tra và ra Quyết định trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần và chuyển lại cho phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện, UBND cấp xã để quản lý, chi trả theo quy định.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Bản khai cá nhân Mẫu TĐ1; TĐ2;

+ Bản sao một trong các giấy tờ Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên (lập từ ngày 01/01/1995 trở về trước);

+ Hồ sơ hưởng chế độ BHXH có xác định nơi bị tù, thời gian bị tù; lý lịch quân nhân, lý lịch công an Nhân dân (lập từ ngày 01/01/1995 trở về trước); hồ sơ khen thưởng tổng kết thành tích tham gia kháng chiến; Bản sao các giấy tờ tài liệu khác có giá trị pháp lý lập từ ngày 01/01/1995 trở về trước; Giấy tờ xác nhận của cơ quan chức năng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an về thời gian tù và nơi bị tù.

Đối với người đã mất (trợ cấp một lần đối với thân nhân) lập bản khai theo mẫu TĐ3, kèm biên bản ủy quyền.

Cơ sở pháp lý: Điểm a, Khoản 1; Điểm a, Khoản 2, Điều 34 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013; Điều 9 Thông tư số 16/2014/TT- BLĐTBXH ngày 30/7/2014.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Điểm b, c, d, Khoản 1 và Điểm b, c, d, Khoản 2, Điều 34 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định về việc trợ cấp hàng tháng đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày.

h. Lệ phí: Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân Mẫu TĐ1; TĐ2; hoặc mẫu TĐ3 đối với người đã mất quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2015 của Bộ Lao động - TB&XH.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của UBTV Quốc hội; Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân. Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - TBXH về hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi Người có công với cách mạng.

Mẫu TĐ1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày đã hưởng trợ cấp một lần

1. Phần khai về bản thân:

Họ và tên: ……………………………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ: ………..

Nguyên quán: ......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

2. Trợ cấp đã hưởng (*)

Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Quyết định số ……../……………. ngày ... tháng ... năm ... của ………………, mức trợ cấp: …………………………………..

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(*) Sở LĐTBXH kiểm tra và bổ sung thông tin về trợ cấp đã hưởng trước khi ra Quyết định trợ cấp hàng tháng.

Mẫu TĐ2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

1. Phần khai về bản thân

Họ và tên: …………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ: ………………

Nguyên quán: ......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng

Thời gian	Đơn vị	Cấp bậc, chức vụ	Địa bàn hoạt động
Từ tháng ... năm.... đến tháng ... năm ...
…

3. Quá trình bị địch bắt tù, đày

	Thời gian bị tù, đày	Nơi bị tù, đày	Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày
Lần 1	Từ tháng ... năm ….. đến tháng …. năm ....
Lần 2	…
…

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu TĐ3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

1. Phần khai về người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

Họ và tên: …………………………………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: ………

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Quá trình tham gia hoạt động cách mạng

Thời gian	Đơn vị	Cấp bậc, chức vụ	Địa bàn hoạt động
Từ tháng .... năm …. đến tháng ... năm ….
….

Quá trình bị địch bắt tù, đày

	Thời gian bị tù, đày	Nơi bị tù, đày	Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày
Lần 1	Từ tháng ... năm đến tháng ... năm ...
Lần 2	....

2. Phần khai của thân nhân

Họ và tên: ……………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ………..

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Là ….(*)….. người hoạt động cách mạng bị địch bắt tù, đày:

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...

Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người bị bắt tù, đày: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú).

Mẫu UQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại .........................................................................

..................................................................................................................................

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

TT	Họ và tên	Nơi cư trú	CMND/Hộ chiếu			Mối quan hệ với người có công
TT	Họ và tên	Nơi cư trú	Số	Ngày cấp	Nơi cấp	Mối quan hệ với người có công
1
2


…

2. Bên được ủy quyền:

Họ và tên: ……………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: …………………

Trú quán: ................................................................................................................................

CMND/Hộ chiếu số: ……………………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: ……………….

3. Nội dung ủy quyền (*):

...............................................................................................................................................

Xác nhận của UBND xã (phường)…

Bên ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)

Bên được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...

Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này.

6. Thủ tục giải quyết trợ cấp hàng tháng cho người tham gia hoạt động Kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập bản khai gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm kiểm tra, xác nhận vào bản khai cá nhân và lập danh sách kèm giấy tờ quy định gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm hồ sơ gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, thẩm định nếu đủ điều kiện thì giới thiệu (kèm bản sao hồ sơ) ra Hội đồng giám định y khoa tỉnh.

- Bước 5: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày sau khi tiếp nhận đủ hồ sơ do Sở Y tế chuyển đến, có trách nhiệm ra quyết định trợ cấp, phụ cấp đối với những trường hợp đủ điều kiện.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

+ Bản khai cá nhân (Mẫu HH1), kèm theo một trong những giấy tờ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học: Quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z; giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị; giấy tờ khác chứng minh có tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học được xác lập từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước; Bản sao: Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng; Lý lịch Công an Nhân dân; hồ sơ hưởng chế độ BHXH; hồ sơ khen thưởng tổng kết thành tích tham gia kháng chiến; hồ sơ, giấy tờ khác có giá trị pháp lý được lập trước ngày 01/01/2000; giấy xác nhận của cơ quan chức năng năng thuộc Bộ Quốc phòng về phiên hiệu, ký hiệu, thời gian và địa bàn hoạt động của đơn vị;

+ Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại các Bệnh viện của Nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của Bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc Bệnh viện ký tên và đóng dấu; trừ các trường hợp sau đây: Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học dẫn đến vô sinh theo kết luận của cơ quan y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định, Người hoạt động kháng chiến không có vợ (chồng) hoặc có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi) được Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận, Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học không mắc bệnh theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều 39 của Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ nhưng sinh con dị dạng, dị tật được Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền kết luận) có xác nhận của UBND cấp xã;

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 27; Khoản 1, Điều 28 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 50 ngày làm việc (không kể thời gian giám định của Hội đồng giám định y khoa tỉnh và thời gian cấp giấy chứng nhận của Sở Y tế).

Cơ sở pháp lý: Điểm b, c, d, g, Khoản 2, Điều 29 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định về việc cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp hàng tháng hoặc Về việc trợ cấp ưu đãi đối với con của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân (Mẫu HH1) được quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động -TB&XH

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của UBTV Quốc hội; hiệu lực thi hành từ ngày 01/9/2012; Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ, về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội, về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân; Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - TBXH về hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi Người có công với cách mạng; Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BLĐTBXH-BYT hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ.

Mẫu HH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

1. Phần khai về người có công:

Họ và tên: ………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………… Nam/Nữ: …………………..

Nguyên quán: ....................................................................................................................

Trú quán: ...........................................................................................................................

Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:

Thời gian

Cơ quan/Đơn vị

Địa bàn hoạt động

Từ tháng ... năm ...

đến tháng ... năm ...

…

Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:

……………………………………………………………………………………………………..

2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).

TT	Họ tên	Năm sinh	Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
1
2
…

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ………………………, có ….. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu HH2

………..…. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA… --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: …….../BBGĐ-	…., ngày … tháng … năm .....

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT

Hội đồng giám định Y khoa …………………………………………………

Họp ngày ... tháng ... năm ... tại để giám định bệnh tật đối với ông (bà): ............................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………….. Nam/Nữ: ...............

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: ..............................................................................................................................

Theo giấy giới thiệu số ngày ... tháng... năm ... của ……………………………..

Tình trạng bệnh tật: ..............................................................................................................

..............................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM

..............................................................................................................................................

KẾT LUẬN:

Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư số ………………………………………. ngày ... tháng ... năm ... của …………………………………………….

Ông (bà) …………………………………………. bị suy giảm khả năng lao động do nhiễm chất độc hóa học là: ……………………………………….. %.

(Bằng chữ: ………………………………………………………)./.

ỦY VIÊN

ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

Mẫu HH3

………..…. TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ… ————	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: …../…	…., ngày … tháng … năm .....

GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT DO NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

…………………………………………… chứng nhận:

Ông (bà): …………………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………… Nam/nữ …………………………..

Nguyên quán: ..................................................................................................................

Trú quán: ..........................................................................................................................

Bị mắc bệnh: …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….. do nhiễm chất độc hóa học./.

Nơi nhận:
- ….;
- Lưu .

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ
CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

Ghi chú:

(1) Ghi rõ các loại trợ cấp, phụ cấp hàng tháng được truy lĩnh, thời gian, mức trợ cấp theo quy định tại từng thời điểm, tổng số tiền.

(2) Ghi rõ chức vị phù hợp

Mẫu HH5

………..…. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA… ————	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: …….../BBGĐ-	…., ngày … tháng … năm .....

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH DỊ DẠNG, DỊ TẬT

Hội đồng giám định y khoa …………………………………………………………………….

Họp ngày ….. tháng ….. năm ….. tại …….. để giám định dị dạng, dị tật đối với ông (bà): ………….…………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………… Nam/Nữ: ……….

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: ..............................................................................................................................

Là con đẻ của ông (bà): .......................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: …………………..

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: ..............................................................................................................................

Theo giấy giới thiệu số .... ngày ... tháng ... năm ... của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ..............................

Tình trạng dị dạng, dị tật: .........................................................................................................

...............................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM

………………..

Nơi nhận:
- ….;
- Lưu.

GIÁM ĐỐC
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

Ghi chú: (1) Ghi rõ thời gian, mức trợ cấp theo quy định tại từng thời điểm.

7. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp thờ cúng liệt sĩ

a. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người thờ cúng liệt sĩ làm đơn đề nghị hưởng trợ cấp thờ cúng liệt sĩ (Mẫu LS7) gửi Ủy ban nhân dân cấp xã, kèm theo biên bản ủy quyền (Mẫu UQ).

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm giấy tờ quy định gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ giấy tờ hợp lệ do UBND cấp xã chuyển đến, có trách nhiệm tổng hợp, thẩm định, lập danh sách (kèm hồ sơ) gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 12 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của liệt sĩ đang quản lý, ra quyết định trợ cấp thờ cúng.

Thời gian nhận và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút; Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút, từ thứ 2 đến thứ 6.

b. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại “Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả” của UBND cấp xã.

c. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị (Mẫu LS7);

+ Biên bản ủy quyền (Mẫu UQ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Khoản 2, Điều 10 Thông tư số 05/2013/TT- BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

- Số lượng: 01 (bộ).

Cơ sở pháp lý: Khoản 1, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

d. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 27 ngày làm việc.

Cơ sở pháp lý: Khoản 2, 3, 4, Điều 11 và Khoản 2, Điều 45 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan thực hiện TTHC: UBND cấp xã.

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp thờ cúng liệt sĩ.

h. Lệ phí: Không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị (Mẫu LS7); Biên bản ủy quyền (Mẫu UQ) quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không.

Mẫu LS7

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP THỜ CÚNG LIỆT SĨ

Kính gửi: ....................................................................................................................

Họ và tên: ..................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………………………………Nam/Nữ: ..................

Nguyên quán: ......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Mối quan hệ với liệt sĩ: ........................................................................................................

Được gia đình, họ tộc ủy quyền thờ cúng:

Liệt sĩ ...................................................................................................................................

Nguyên quán: ......................................................................................................................

Bằng “Tổ quốc ghi công” số ………………………….. theo Quyết định số: ………………… ngày ... tháng ... năm... của Thủ tướng Chính phủ.

Các giấy tờ kèm theo đơn: ................................................................................................ /.

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại ………………………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu UQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại .........................................................................

..................................................................................................................................

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

TT	Họ và tên	Nơi cư trú	CMND/Hộ chiếu			Mối quan hệ với người có công
TT	Họ và tên	Nơi cư trú	Số	Ngày cấp	Nơi cấp	Mối quan hệ với người có công
1
2
…