QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CÁC XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính mới ban hành, được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế.

Điều 2. UBND các xã, phường, thị trấn có trách nhiệm công bố công khai các thủ tục hành chính này tại trụ sở cơ quan và trên Trang Thông tin điện tử của đơn vị. Triển khai thực hiện giải quyết các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền theo hướng dẫn tại Phụ lục kèm theo Quyết định này.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn, Thủ trưởng cơ quan, đơn vị và các tổ chức, cá nhân liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. 

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CÁC XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2020/QĐ-UBND ngày 05 tháng 10 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CÁC XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

1. Danh mục thủ tục hành chính ban hành mới thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã

2. Danh mục thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã

Phần II

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CÁC XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

1. Liên thông thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

Trình tự thực hiện:

- Người có yêu cầu nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

- Cán bộ, công chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ trong hồ sơ, nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận và tạm thu lệ phí đăng ký thường trú cho trẻ em theo quy định, đồng thời viết giấy nhận hồ sơ, hẹn trả kết quả từng loại việc cho người đi đăng ký; nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người có yêu cầu bổ sung hoàn thiện hồ sơ; văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.

Trường hợp hồ sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết thì giải thích, hướng dẫn người đi đăng ký đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định.

- Công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã đăng ký khai sinh cho trẻ em ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ.

- Sau khi công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã thực hiện việc đăng ký khai sinh và cấp Giấy khai sinh cho trẻ em, cán bộ, công chức được giao nhiệm vụ lập hồ sơ đăng ký thường trú kèm theo lệ phí chuyển cho cơ quan Công an có thẩm quyền, cụ thể:

+ Địa bàn huyện thì chuyển cho Công an xã, thị trấn thuộc huyện để đăng ký thường trú cho trẻ em;

+ Địa bàn thị xã, thành phố thì chuyển cho Công an thị xã, thành phố để đăng ký thường trú cho trẻ em;

Đồng thời công chức Tư pháp - hộ tịch lập hồ sơ cấp Thẻ bảo hiểm y tế chuyển cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

- Cơ quan Công an, cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ, nếu thấy đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện đăng ký thường trú (trong thời hạn 15 ngày), cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em (trong thời hạn 10 ngày).

Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì thông báo cho UBND cấp xã biết, hoàn thiện.

- Cơ quan Công an, Bảo hiểm xã hội chuyển trả kết quả đăng ký thường trú. Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em về UBND cấp xã.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã trả kết quả cho người có yêu cầu.

Khi trả Giấy khai sinh cho người có yêu cầu, công chức Tư pháp - hộ tịch gửi vào Sổ đăng ký khai sinh yêu cầu người có yêu cầu ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.

Cách thức thực hiện: Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo mẫu quy định); Sổ hộ khẩu của cha, mẹ (bản chính) hoặc Sổ hộ khẩu của mẹ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo mẹ hoặc Sổ hộ khẩu của cha (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo cha hoặc Sổ hộ khẩu của người nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú theo cha, mẹ, bản sao Giấy khai sinh của trẻ.

+ Trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú cùng hộ khẩu với cha, mẹ mà đăng ký thường trú theo hộ khẩu của người khác thì ngoài bản sao Giấy khai sinh, phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của UBND cấp xã, ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ (bản chính).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế, Danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của UBND cấp xã (theo mẫu quy định).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết hồ sơ:

- Thời hạn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tối đa không quá 20 ngày làm việc, kể từ ngày nộp đủ hồ sơ theo quy định.

- Trường hợp hồ sơ, thông tin chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định mà Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã phải hoàn thiện hồ sơ, bổ sung thông tin theo yêu cầu của cơ quan Công an, cơ quan Bảo hiểm xã hội thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm không quá 02 ngày làm việc.

- Đối với các xã cách xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện hoặc cơ quan Công an cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn, chưa được kết nối Internet thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.

Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1).

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu TK1-TS).

- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D03-TS).

Lệ phí:

Đối với các phường nội thành của thành phố Huế:

+ 10.000 đồng/lần đăng ký (đối với trường hợp không cấp sổ hộ khẩu)

+ 15.000 đồng/lần đăng ký (đối với trường hợp có cấp sổ hộ khẩu)

Đối với các khu vực khác, mức thu áp dụng tối đa bằng 50% (năm mươi phần trăm) mức thu trên.

Không thu lệ phí đăng ký cư trú đối với các trường hợp: Con dưới 18 tuổi của liệt sĩ; con dưới 18 tuổi của thương binh; hộ gia đình thuộc diện xóa đói, giảm nghèo; công dân thuộc xã, thị trấn vùng cao theo quy định của Ủy ban Dân tộc.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy khai sinh (bản chính), Sổ hộ khẩu đã đăng ký thường trú cho trẻ em và Thẻ bảo hiểm y tế.

Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Việc đăng ký khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã.

- Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh của tỉnh hoặc cùng thuộc địa bàn một quận, huyện, thị xã của thành phố trực thuộc trung ương.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Cư trú năm 2006 (được sửa đổi, bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Cư trú năm 2013);

- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);

- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phu quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

- Thông tư số 80/2011/TT-BCA ngày 15/12/2011 của Bộ Công an quy định về quy trình đăng ký cư trú;

- Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú;

- Thông tư số 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

- Quyết định số 1099/2009/QĐ-UBND ngày 30/5/2009 của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế về việc quy định mức thu và chế độ thu, nộp, quản lý, sử dụng lệ phí hộ tịch, lệ phí cấp bản sao, lệ phí chứng thực trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế.

- Quyết định số 20/2010/QĐ-UBND ngày 31/5/2010 của UBND tỉnh về việc quy định mức thu và chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí đăng ký cư trú và lệ phí cấp chứng minh nhân dân.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------

 Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi: ⁽¹⁾...........................................................

Họ và tên người khai:.........................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...................................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾..................................................................................

Quan hệ với người được khai sinh:.....................................................................................

Đề nghị ⁽¹⁾ ....................................................................................................... đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: .......................................................................................... Giới tính:................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................. (Bằng chữ:.......................................

.........................................................................................................................................

Nơi sinh: ⁽⁴⁾ .......................................................................................................................

Dân tộc: ......................................................... Quốc tịch: .................................................

Họ và tên cha: ...................................................................................................................

Dân tộc: ............................................. Quốc tịch: ..................................... Năm sinh ........

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...................................................................................................

Họ và tên mẹ: ...................................................................................................................

Dân tộc: ............................................. Quốc tịch: ..................................... Năm sinh ........

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...................................................................................................

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ......................., ngày .... tháng .... năm .....

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU 

Kính gửi: .......................................................

I. Thông tin về người viết phiếu báo

1. Họ và tên ⁽¹⁾: ........................................................................... 2. Giới tính: ...................

3. CMND số: ...................................................................... 4. Hộ chiếu số: ......................

5. Nơi thường trú: .............................................................................................................

6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ..................................................................................................

…………………………………..…… Số điện thoại liên hệ: .....................................................

II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

1. Họ và tên ⁽¹⁾: ..................................................................................... 2. Giới tính:

3. Ngày, tháng, năm sinh: ....../..../...... 4. Dân tộc: ....................... 5. Quốc tịch: ..................

6. CMND số: .......................................... 7. Hộ chiếu số: ..................................................

8. Nơi sinh: .......................................................................................................................

9. Nguyên quán: ................................................................................................................

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc: ...........................................................................................

11. Nơi thường trú: ............................................................................................................

12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: .................................................................................................

……………………………………. Số điện thoại liên hệ: .........................................................

13. Họ và tên chủ hộ: ........................................................ 14. Quan hệ với chủ hộ:............

15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu ⁽²⁾: ......................................................................

.........................................................................................................................................

16. Những người cùng thay đổi:

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ⁽⁴⁾: ...........................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú: tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ...

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu: chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.

Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ......................................................................................

[03]. Giới tính: Nam 0 Nữ 0 [04]. Dân tộc: ………….., [05]. Quốc tịch: ...............................

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường ...............................................

[06.2]. Quận, huyện ……………………………. [06.3]. Tỉnh, TP ............................................

[07]. Thân nhân

[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ........................................................................

[07.2]. Thân nhân khác: ....................................................................................................

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ................................

[09.2]. Xã, phường ……………… [09.3]. Quận, huyện …………. [09.4]. Tỉnh, TP .................

[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ........................

[10.2]. Xã, phường ……………… [10.3]. Quận, huyện ……………. [10.4]. Tỉnh, TP...............

[11]. Số điện thoại liên hệ: …………………………. [12]. Email ............................................

[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: .....................................................................  

B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:

I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ

[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số ………. ngày …../……/….. có hiệu lực từ ngày …/…./….. loại hợp đồng ………………..

[15]. Tên cơ quan, đơn vị: ................................................................................................

[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: .......................................................................

[17]. Lương chính: ……………………….. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ..............................

[18.2]. TN vượt khung …………….. [18.3]. TN nghề …………… [18.4]. Khác........................

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ..............................................

[20]. Phương thức đóng: .................................................................................................

III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ...................................................................

[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: .................................................................

[23]. Phương thức đóng: .................................................................................................

Tên đơn vị: ………………………………………

Số định danh: ……………………………………

Địa chỉ: …………………………………………..

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT

Số: ……. tháng ….. năm ……

Đối tượng tham gia: ............................................................ Tỷ lệ NSNN hỗ trợ:

2. Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

Trình tự thực hiện:

- Người có yêu cầu nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

- Cán bộ, công chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ trong hồ sơ, nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận, viết giấy nhận hồ sơ, hẹn trả kết quả từng loại việc cho người đi đăng ký; nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người có yêu cầu bổ sung hoàn thiện hồ sơ; văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.

- Công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã đăng ký khai sinh cho trẻ em ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ;

- Sau khi công chức Tư pháp - hộ tịch cấp xã thực hiện việc đăng ký khai sinh và cấp Giấy khai sinh cho trẻ em, cán bộ, công chức được giao nhiệm vụ lập hồ sơ cấp Thẻ bảo hiểm y tế chuyển cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ, nếu thấy đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em (trong thời hạn 10 ngày).

Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì thông báo cho UBND cấp xã biết, hoàn thiện.

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội chuyển trả Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em về UBND cấp xã.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã trả kết quả cho người có yêu cầu.

Khi trả Giấy khai sinh cho người có yêu cầu, công chức Tư pháp - hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu người có yêu cầu ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.

Cách thức thực hiện: Người có yêu cầu trực tiếp hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế, Danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của UBND cấp xã (theo mẫu quy định).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết hồ sơ:

- Thời hạn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tối đa không quá 15 ngày làm việc, kể từ ngày nộp đủ hồ sơ theo quy định.

- Trường hợp hồ sơ, thông tin chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định mà Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã phải hoàn thiện hồ sơ, bổ sung thông tin theo yêu cầu của cơ quan Bảo hiểm xã hội thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm không quá 02 ngày làm việc.

- Đối với các xã cách xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn, chưa được kết nối Internet thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.

Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; Bảo hiểm xã hội có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu TK1-TS).

- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D03-TS)

Lệ phí: Không.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy khai sinh (bản chính) và Thẻ bảo hiểm y tế.

Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Việc đăng ký khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã.

- Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh hoặc cùng thuộc địa bàn một quận, huyện, thị xã thuộc thành phố trực thuộc trung ương.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);

- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

- Thông tư số 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

- Quyết định số 1099/2009/QĐ-UBND ngày 30/5/2009 của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế về việc quy định mức thu và chế độ thu, nộp, quản lý, sử dụng lệ phí hộ tịch, lệ phí cấp bản sao, lệ phí chứng thực trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế.

 Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi: ⁽¹⁾ ...................................................

Họ và tên người khai: ........................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ ..................................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾..................................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: ....................................................................................

Đề nghị ⁽¹⁾ .......................................................................................................... đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ................................................................................................... Giới tính: ......

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................ (Bằng chữ: .......................

Nơi sinh: ⁽⁴⁾........................................................................................................................

Dân tộc: ....................................................... Quốc tịch: .......................................................

Họ và tên cha: ...................................................................................................................

Dân tộc: ..................................................... Quốc tịch: ................................... Năm sinh ..

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...................................................................................................

Họ và tên mẹ: ...................................................................................................................

Dân tộc: ..................................................... Quốc tịch: ................................... Năm sinh ..

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...................................................................................................

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ......................, ngày .... tháng .... năm .....

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ......................................................................................

[03]. Giới tính: Nam 0 Nữ 0 [04]. Dân tộc: ……….., [05]. Quốc tịch: ...................................

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường ...............................................

[06.2]. Quận, huyện …………………………………………. [06.3]. Tỉnh, TP.............................

[07]. Thân nhân

[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ........................................................................

[07.2]. Thân nhân khác: ....................................................................................................

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ................................

[09.2]. Xã, phường ……………… [09.3]. Quận, huyện …………. [09.4]. Tỉnh, TP .................

[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ........................

[10.2]. Xã, phường ……………… [10.3]. Quận, huyện ……………. [10.4]. Tỉnh, TP...............

[11]. Số điện thoại liên hệ: …………………………. [12]. Email ............................................

[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: .....................................................................  

B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:

I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ

[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số ………….. ngày …../……/…….. có hiệu lực từ ngày …/…/….. loại hợp đồng  …………….

[15]. Tên cơ quan, đơn vị: ................................................................................................

[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: .......................................................................

[17]. Lương chính: ……………………….. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ..............................

[18.2]. TN vượt khung …………….. [18.3]. TN nghề …………… [18.4]. Khác........................

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ..............................................

[20]. Phương thức đóng: .................................................................................................

III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ...................................................................

[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: .................................................................

[23]. Phương thức đóng: .................................................................................................

Tên đơn vị: ………………………………………

Số định danh: ……………………………………

Địa chỉ: …………………………………………..

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT

Số: ……. tháng ….. năm ……

Đối tượng tham gia: ............................................................ Tỷ lệ NSNN hỗ trợ:

3. Thủ tục cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho công dân Việt Nam cư trú trong nước để kết hôn với người nước ngoài tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài ở nước ngoài

Trình tự thực hiện:

- Người yêu cầu cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã có thẩm quyền:

+ Trường hợp công dân Việt Nam có nơi đăng ký thường trú thì UBND cấp xã, nơi đăng ký thường trú của người đó thực hiện cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân.

+ Trường hợp công dân Việt Nam không có đăng ký thường trú, nhưng có đăng ký tạm trú theo quy định của pháp luật về cư trú thì UBND cấp xã, nơi đăng ký tạm trú của người đó, thực hiện cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân.

- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ trong hồ sơ, nếu hồ sơ đầy đủ và hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ, ghi rõ ngày trả kết quả. Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, không hợp lệ, cán bộ tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn người yêu cầu bổ sung, hoàn thiện. Văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.

Trường hợp người có yêu cầu nộp hồ sơ không đúng cơ quan có thẩm quyền theo quy định, cán bộ tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn người đó đến cơ quan có thẩm quyền để nộp hồ sơ.

- Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và lệ phí, UBND cấp xã kiểm tra về nhân thân, tình trạng hôn nhân của người có yêu cầu cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân; có văn bản báo cáo kết quả kiểm tra và nêu rõ các vấn đề vướng mắc cần xin ý kiến, gửi Sở Tư pháp, kèm theo bản chụp bộ hồ sơ.

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đề nghị của UBND cấp xã, Sở Tư pháp thực hiện thẩm tra tính hợp lệ, đầy đủ của hồ sơ cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân. Trường hợp cần làm rõ về nhân thân, tình trạng hôn nhân, điều kiện kết hôn, mục đích kết hôn của người có yêu cầu cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân, Sở Tư pháp tiến hành xác minh.

Trong trường hợp cần thiết, Sở Tư pháp đề nghị Phòng Tư pháp cấp huyện hỗ trợ xác minh. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ khi nhận được yêu cầu hỗ trợ, Phòng Tư pháp tiến hành xác minh và thông báo kết quả cho Sở Tư pháp.

- Sở Tư pháp tiến hành phỏng vấn đối với công dân Việt Nam để làm rõ sự tự nguyện, mục đích kết hôn, sự hiểu biết của công dân Việt Nam về hoàn cảnh gia đình, hoàn cảnh cá nhân của người nước ngoài, về ngôn ngữ, phong tục, tập quán, văn hóa, pháp luật về hôn nhân và gia đình của quốc gia, vùng lãnh thổ mà người nước ngoài cư trú.

- Sở Tư pháp yêu cầu bên người nước ngoài đến Việt Nam để phỏng vấn làm rõ, nếu kết quả thẩm tra, xác minh, phỏng vấn cho thấy công dân Việt Nam không hiểu biết về hoàn cảnh gia đình, hoàn cảnh cá nhân của người nước ngoài; không hiểu biết về ngôn ngữ, phong tục, tập quán, văn hóa, pháp luật về hôn nhân và gia đình của quốc gia, vùng lãnh thổ mà người nước ngoài cư trú hoặc công dân Việt Nam cho biết sẽ không có mặt để đăng ký kết hôn tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài ở nước ngoài.

Trường hợp cần phiên dịch để thực hiện phỏng vấn thì Sở Tư pháp chỉ định người phiên dịch.

Kết quả phỏng vấn phải được lập thành văn bản. Cán bộ phỏng vấn phải nêu rõ ý kiến đề xuất của mình và ký tên vào văn bản phỏng vấn; người phiên dịch (nếu có) phải cam kết dịch chính xác nội dung phỏng vấn và ký tên vào văn bản phỏng vấn.

Trên cơ sở kết quả thẩm tra, xác minh, phỏng vấn, Sở Tư pháp có văn bản trả lời UBND cấp xã để cấp giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người yêu cầu. Nếu từ chối giải quyết, Sở Tư pháp giải thích rõ lý do trong văn bản gửi UBND cấp xã để thông báo cho người yêu cầu.

- Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trả lời của Sở Tư pháp, Chủ tịch UBND cấp xã ký Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân và cấp cho người yêu cầu.

* UBND cấp xã từ chối cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

+ Công dân Việt Nam đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân để kết hôn với người nước ngoài tại Cơ quan đại diện ngoại giao, Cơ quan đại diện lãnh sự của nước ngoài tại Việt Nam.

+ Kết quả kiểm tra, xác minh cho thấy tình trạng hôn nhân của đương sự trên thực tế không đúng với tờ khai trong hồ sơ đương sự không đủ điều kiện kết hôn theo quy định của Luật Hôn nhân và gia đình.

+ Kết quả phỏng vấn cho thấy hai bên chưa có sự hiểu biết về hoàn cảnh gia đình, hoàn cảnh cá nhân của nhau, không có sự hiểu biết về ngôn ngữ, phong tục, tập quán, văn hóa, pháp luật về hôn nhân và gia đình của mỗi nước.

+ Việc kết hôn thông qua môi giới nhằm mục đích kiếm lời; kết hôn giả tạo không nhằm mục đích xây dựng gia đình no ấm, bình đẳng, tiến bộ, hạnh phúc, bền vững; lợi dụng việc kết hôn nhằm mục đích mua bán người, bóc lột sức lao động, xâm phạm tình dục hoặc vì mục đích trục lợi khác.

Cách thức thực hiện: Người yêu cầu nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã có thẩm quyền.

Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân (Mẫu TP/HT-2013-TKXNHN);

- Bản sao một trong các giấy tờ để chứng minh về nhân thân như Giấy chứng minh nhân dân, Hộ chiếu hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế;

- Bản sao Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú của người yêu cầu;

- Trường hợp công dân Việt Nam đã ly hôn tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài thì phải nộp Giấy xác nhận về việc ghi vào sổ hộ tịch việc ly hôn đã tiến hành ở nước ngoài theo quy định của pháp luật Việt Nam.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 14 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (không kể thời gian phỏng vấn bên người nước ngoài).

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp xã

Cơ quan phối hợp: Sở Tư pháp

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã, nơi đăng ký thường trú của công dân Việt Nam, thực hiện cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người đó để làm thủ tục đăng ký kết hôn với người nước ngoài tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài ở nước ngoài.

Trường hợp công dân Việt Nam không có hoặc chưa có đăng ký thường trú, nhưng có đăng ký tạm trú theo quy định của pháp luật về cư trú thì UBND cấp xã, nơi đăng ký tạm trú của người đó, thực hiện cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân

Lệ phí: Không quá 3.000 đồng

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Là công dân Việt Nam cư trú ở trong nước;

- Mục đích xin cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân là để kết hôn với người nước ngoài tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài ở nước ngoài.

Mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân (Mẫu TP/HT-2013-TKXNHN).

Căn cứ pháp lý:

- Nghị định số 126/2014/NĐ-CP ngày 31/12/2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hôn nhân và gia đình;

- Thông tư số 02a/2015/TT-BTP ngày 23/02/2015 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 126/2014/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hôn nhân và gia đình về quan hệ hôn nhân và gia đình có yếu tố nước ngoài;

- Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch:

- Thông tư số 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Quyết định số 1099/2009/QĐ-UBND ngày 30/5/2009 của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế về việc quy định mức thu và chế độ thu, nộp, quản lý, sử dụng lệ phí hộ tịch, lệ phí cấp bản sao, lệ phí chứng thực trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế.

 Mẫu TP/HT-2013-TKXNHN (Thông tư số: 09/2013/TT-BTP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN  

Kính gửi: .............................................................

Họ và tên người khai: ........................................................................................................

Dân tộc: ............................................................................. Quốc tịch: .............................

Nơi thường trú/tạm trú: ......................................................................................................

Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: ........................................

Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:

Họ và tên:. ......................................................................................... Giới tính: ...............

Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................................

Nơi sinh: ...........................................................................................................................

Dân tộc: ............................................................................ Quốc tịch: ..............................

Số Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ...............................................................

Nơi thường trú/tạm trú ⁽¹⁾: ..................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Trong thời gian cư trú tại ...................................................................................................

..................................... từ ngày .... tháng .... năm ..........., đến ngày .... tháng .... năm⁽²⁾...........

Tình trạng hôn nhân ⁽³⁾.........................................................................................................

.........................................................................................................................................

Mục đích của việc yêu cầu cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân ⁽⁴⁾: ...................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

Chú thích:

⁽¹⁾ Trường hợp công dân Việt Nam cư trú trong nước thì ghi theo nơi đăng ký thường trú, trong trường hợp không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú.

Trường hợp công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài thì ghi theo địa chỉ thường trú hoặc tạm trú ở nước ngoài.

⁽²⁾ Chỉ khai trong trường hợp công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài hoặc trong thời gian cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh.

⁽³⁾ Đối với công dân Việt Nam cư trú ở trong nước thì ghi rõ tình trạng hôn nhân hiện tại: đang có vợ hoặc có chồng; hoặc chưa đăng ký kết hôn lần nào; hoặc đã đăng ký kết hôn nhưng đã ly hôn hay người kia đã chết.

Đối với công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh, thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời gian đã cư trú tại nơi đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại ............................. từ ngày .... tháng .... năm ..... đến ngày .... tháng .... năm ..... chưa đăng ký kết hôn với ai).

Đối với công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài, có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài, thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời gian cư trú tại nước đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại CHLB Đức từ ngày .... tháng .... năm ..... đến ngày .... tháng .... năm ..... không đăng ký kết hôn với ai tại Đại sứ quán Việt Nam tại CHLB Đức);

⁽⁴⁾ Ghi rõ mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân. Trường hợp sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân để kết hôn, thì phải ghi rõ kết hôn với ai (họ và tên: ngày, tháng, năm sinh: quốc tịch; nơi thường trú/tạm trú); nơi đăng ký kết hôn.