Quyết định 242/QĐ-UBND năm 2015 công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bãi bỏ lĩnh vực hành chính tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Long An

Số hiệu:	242/QĐ-UBND	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Tỉnh Long An	Người ký:	Đỗ Hữu Lâm
Ngày ban hành:	20/01/2015	Ngày hiệu lực:	Đang cập nhật
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
Lĩnh vực:	Xây dựng pháp luật và thi hành pháp luật,	Tình trạng:	Đang cập nhập
		Ngày hết hiệu lực:	Đang cập nhật

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 242/QĐ-UBND	Long An, ngày 20 tháng 01 năm 2015

QUYẾT ĐỊNH

vỀ viỆc công bỐ sỬa đỔi, bãi bỎ thỦ tỤc hành chính lĩnh vỰc hành chÍnh tư pháp thuỘc thẨm quyỀn giẢi quyẾt cỦa UBND cẤp huyỆn trên đỊa bàn tỈnh Long An

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Sở Tư pháp tại Tờ trình 54/TTr-STP ngày 13/01/2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo quyết định này 06 thủ tục hành chính sửa đổi, 08 thủ tục hành chính bãi bỏ trong lĩnh vực hành chính tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện tỉnh Long An.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Chủ tịch UBND các huyện, thị xã Kiến Tường, thành phố Tân An; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn; thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục KSTTHC - Bộ Tư pháp;
- CT. UBND tỉnh;
- Phòng NC-NC;
- Lưu: VT.

CHỦ TỊCH

Đỗ Hữu Lâm

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TỈNH LONG AN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 242/QĐ-UBND ngày 20/01/2015 của Chủ tịch UBND tỉnh Long An)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục TTHC được sửa đổi

STT	SỐ HỒ SƠ TTHC	TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH	TÊN VBQPPL QUY ĐỊNH NỘI DUNG SỬA ĐỔI
Lĩnh vực hành chính tư pháp: 06 thủ tục
1		Chứng thực bản sao từ bản chính các giấy tờ, văn bản bằng tiếng Việt, tiếng nước ngoài hoặc song ngữ	- Quyết định số 20/2009/QĐ-UBND ngày 27/5/2009 của UBND tỉnh Long An quy định thủ tục, trình tự và thời hạn thực hiện chứng thực trên địa bàn tỉnh Long An. - Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An.
2		Chứng thực chữ ký của người dịch trong các giấy tờ, văn bản từ tiếng nước ngoài sang tiếng Việt hoặc từ tiếng Việt sang tiếng nước ngoài; chứng thực chữ ký trong các giấy tờ, văn bản bằng tiếng nước ngoài và giấy tờ, văn bản song ngữ	- Quyết định số 20/2009/QĐ-UBND ngày 27/5/2009 của UBND tỉnh Long An quy định thủ tục, trình tự và thời hạn thực hiện chứng thực trên địa bàn tỉnh Long An. - Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An.
3		Điều chỉnh nội dung trong sổ hộ tịch và các giấy tờ hộ tịch khác (không phải sổ đăng ký khai sinh và bản chính giấy khai sinh)	- Thông tư 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch. - Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An. - Quyết định số 62/2014/QĐ-UBND ngày 29/12/2014 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành mức thu phí, lệ phí và tỷ lệ (%) trích để lại từ nguồn thu phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Long An.
4		Cấp lại bản chính giấy khai sinh	- Thông tư 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch. - Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An. - Quyết định số 62/2014/QĐ-UBND ngày 29/12/2014 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành mức thu phí, lệ phí và tỷ lệ (%) trích để lại từ nguồn thu phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Long An.
5		Cấp bản sao các giấy tờ hộ tịch từ sổ hộ tịch	- Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An. - Quyết định số 62/2014/QĐ-UBND ngày 29/12/2014 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành mức thu phí, lệ phí và tỷ lệ (%) trích để lại từ nguồn thu phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Long An.
6		Thay đổi, cải chính hộ tịch cho người từ đủ 14 tuổi trở lên và xác định lại dân tộc, giới tính cho mọi trường hợp không phân biệt độ tuổi	- Thông tư 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch. - Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An. - Quyết định số 62/2014/QĐ-UBND ngày 29/12/2014 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành mức thu phí, lệ phí và tỷ lệ (%) trích để lại từ nguồn thu phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Long An.

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ

I. Lĩnh vực hành chính tư pháp:

1. Chứng thực bản sao từ bản chính các giấy tờ, văn bản bằng tiếng Việt, tiếng nước ngoài hoặc song ngữ

- Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Đương sự nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND huyện, thị xã, thành phố.

+ Bước 2: Kiểm tra hồ sơ:

● Hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì thu lệ phí và ký chứng thực, đóng dấu, vào sổ, lưu hồ sơ.

● Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, không hợp lệ thì cán bộ tiếp nhận hướng dẫn để đương sự hoàn chỉnh hồ sơ.

+ Bước 3: Đương sự nộp phiếu hẹn và nhận kết quả tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND cấp huyện.

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ: từ ngày thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày nghỉ, ngày lễ):

● Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút.

● Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ gồm:

+ Bản chính

+ Bản sao cần chứng thực.

b) Số lượng hồ sơ: Theo số lượng của người có yêu cầu cần (cơ quan thực hiện lưu 01 bản sao).

- Thời hạn giải quyết: Trong ngày; trường hợp chứng thực bản sao có số lượng lớn thì thời hạn có thể kéo dài thêm nhưng không quá 02 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản sao được chứng thực.

- Lệ phí: 2.000 đồng/01 trang; từ trang thứ 03 trở lên thì mỗi trang 1.000 đồng nhưng tối đa không quá 100.000 đồng /01 bản sao.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm): Không.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người thực hiện chứng thực bản sao từ bản chính không được thực hiện chứng thực trong các trường hợp sau đây:

1. Bản chính được cấp sai thẩm quyền hoặc giả mạo.

2. Bản chính đã bị tẩy xóa, sửa chữa, thêm, bớt hoặc đã bị hư hỏng, cũ nát không thể xác định rõ nội dung.

3. Bản chính không được phép phổ biến trên các phương tiện thông tin đại chúng theo quy định của pháp luật.

4. Đơn, thư và các giấy tờ do cá nhân tự lập không có chứng nhận, chứng thực hoặc xác nhận của cơ quan, tổ chức có thẩm quyền.

5. Các giấy tờ, văn bản khác mà pháp luật quy định không được sao.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 79/2007/NĐ-CP ngày 18/5/2007 của Chính phủ về cấp bản sao từ sổ gốc; chứng thực bản sao từ bản chính, chứng thực chữ ký.

+ Nghị định số 04/2012/NĐ-CP ngày 20/01/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Điều 5 của Nghị định số 79/2007/NĐ-CP ngày 18/5/2007 của Chính phủ về cấp bản sao từ sổ gốc; chứng thực bản sao từ bản chính, chứng thực chữ ký.

+ Thông tư số 03/2008/TT-BTP ngày 25/8/2008 của Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 79/2007/NĐ-CP ngày 18/5/2007 của Chính phủ về cấp bản sao từ sổ gốc, chứng thực bản sao từ bản chính, chứng thực chữ ký.

+ Thông tư liên tịch số 92/2008/TTLT-BTC-BTP ngày 17/10/2008 của Bộ Tài chính - Bộ Tư pháp hướng dẫn về mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí cấp bản sao, lệ phí chứng thực.

+ Quyết định số 20/2009/QĐ-UBND ngày 27/5/2009 của UBND tỉnh Long An quy định thủ tục, trình tự và thời hạn thực hiện chứng thực trên địa bàn tỉnh Long An.

+ Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An.

+ Quyết định số 77/2008/QĐ-UBND ngày 25/12/2008 về việc ban hành mức thu, tỷ lệ nộp và trích để lại cho đơn vị thu phí cấp bản sao, lệ phí chứng thực trên địa bàn tỉnh Long An.

_______________

Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi

2. Chứng thực chữ ký của người dịch trong các giấy tờ, văn bản từ tiếng nước ngoài sang tiếng Việt hoặc từ tiếng Việt sang tiếng nước ngoài chứng thực chữ ký trong các giấy tờ, văn bản bằng tiếng Việt; tiếng nước ngoài hoặc song ngữ

- Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND cấp huyện.

+ Bước 2: Công chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

● Nếu hồ sơ hợp lệ, chuyển Phòng tư pháp giải quyết.

● Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn đương sự bổ sung hồ sơ.

+ Bước 3: Cán bộ Phòng Tư pháp tiếp nhận hồ sơ, nếu hợp lệ thì chuyển hồ sơ cho lãnh đạo phòng, lãnh đạo phòng sẽ yêu cầu người chứng thực ký chữ ký của mình vào giấy cần chứng thực, nếu chữ ký là đúng thì lãnh đạo phòng ký xác nhận.

+ Bước 4: Nhận kết quả tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND cấp huyện.

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ: từ ngày thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày nghỉ, ngày lễ).

● Sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút.

● Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước,

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

+ Giấy chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu hoặc giấy tờ tùy thân khác.

+ Giấy tờ, văn bản mà người yêu cầu sẽ ký vào.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Trong ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Chứng thực chữ ký.

- Lệ phí: 10.000 đồng/trường hợp.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm): Không.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

+ Người yêu cầu chứng thực phải ký trước mặt người thực hiện chứng thực.

+ Người dịch phải là người thông thạo tiếng nước ngoài cần dịch, đảm bảo một trong các tiêu chuẩn sau:

● Có bằng cử nhân ngoại ngữ trở lên về thứ tiếng nước ngoài cần dịch.

● Có bằng tốt nghiệp cao đẳng trở lên tại nước ngoài đối với thứ tiếng nước ngoài cần dịch.

+ Người dịch phải cam đoan và chịu trách nhiệm về tính chính xác của bản dịch.

+ Người dịch là cộng tác viên của Phòng Tư pháp phải ký hợp đồng dịch thuật với Trưởng phòng Tư pháp, cam kết thực hiện dịch chính xác và chấp hành nội quy dịch thuật của Phòng Tư pháp.

+ Nộp lệ phí theo quy định.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 79/2007/NĐ-CP ngày 18/5/2007 của Chính phủ về cấp bản sao từ sổ gốc; chứng thực bản sao từ bản chính, chứng thực chữ ký.

+ Thông tư số 03/2008/TT-BTP ngày 25/8/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện Nghị định số 79/2007/NĐ-CP ngày 18/5/2007 của Chính phủ về cấp bản sao từ sổ gốc, chứng thực bản sao từ bản chính, chứng thực chữ ký.

+ Thông tư liên tịch số 92/2008/TTLT-BTC-BTP ngày 17/10/2008 của Bộ Tài chính - Bộ tư pháp hướng dẫn về mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí cấp bản sao, lệ phí chứng thực.

+ Quyết định số 20/2009/QĐ-UBND ngày 27/5/2009 của UBND tỉnh Long An quy định thủ tục, trình tự và thời hạn thực hiện chứng thực trên địa bàn tỉnh Long An.

+ Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An.

_____________

Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi

3. Điều chỉnh nội dung trong sổ hộ tịch và các giấy tờ khác (không phải sổ đăng ký khai sinh và bản chính giấy khai sinh).

- Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND huyện, thị xã, thành phố.

+ Bước 2: Công chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

● Nếu hồ sơ hợp lệ, chuyển Phòng tư pháp giải quyết.

● Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn đương sự bổ sung hồ sơ.

+ Bước 3: Nhận kết quả tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND cấp huyện.

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ: Từ ngày thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày nghỉ, ngày lễ):

● Sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút.

● Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc nộp hồ sơ qua hệ thống bưu chính.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ gồm:

- Tờ khai (TP/HT-2012-TKĐCHT)

* Xuất trình:

+ Giấy khai sinh; trường hợp nội dung điều chỉnh không liên quan đến Giấy khai sinh thì phải xuất trình các giấy tờ khác làm căn cứ cho việc điều chỉnh.

+ Giấy chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu của người đi đăng ký hộ tịch để xác định về cá nhân người đó;

+ Sổ hộ khẩu, sổ đăng ký tạm trú.

b) Số lượng hồ sơ: các giấy tờ phải nộp và xuất trình khi thực hiện các việc hộ tịch theo quy định được lập thành 01 bộ hồ sơ.

- Thời hạn giải quyết: Ngay khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Ghi nội dung điều chỉnh.

- Lệ phí: 28.000 đồng/ trường hợp.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm): TP/HT-2012-TKĐCHT

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

+ Người có yêu cầu đăng ký hộ tịch (trừ trường hợp đăng ký kết hôn, đăng ký giám hộ, đăng ký việc nhận cha, mẹ, con) hoặc yêu cầu cấp các giấy tờ về hộ tịch mà không có điều kiện trực tiếp đến cơ quan đăng ký hộ tịch, thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền, thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

+ Trong trường hợp cán bộ tiếp nhận hồ sơ không biết rõ về nhân thân và nơi cư trú của đương sự thì yêu cầu xuất trình các giấy tờ sau để kiểm tra:

● Giấy chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu của người đi đăng ký hộ tịch để xác định về cá nhân người đó;

● Sổ hộ khẩu, Sổ đăng ký tạm trú (đối với công dân Việt Nam ở trong nước); Thẻ thường trú, Thẻ tạm trú hoặc Chứng nhận tạm trú (đối với người nước ngoài cư trú tại Việt Nam) để làm căn cứ xác định thẩm quyền đăng ký hộ tịch theo quy định của Nghị định này.

+ Trong trường hợp gửi qua hệ thống bưu chính, thì các giấy tờ có trong thành phần hồ sơ phải là bản sao có chứng thực; trường hợp trực tiếp thì nộp bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao có chứng thực.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch.

+ Nghị định 06/2012/NĐ-CP của Chính phủ ngày 02/02/2012 về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực.

+ Thông tư số 08a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch.

+ Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch.

+ Thông tư 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch

+ Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An.

+ Quyết định số 62/2014/QĐ-UBND ngày 29/12/2014 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành mức thu phí, lệ phí và tỷ lệ (%) trích để lại từ nguồn thu phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Long An.

_________________

Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi

Mẫu TP/HT-2012-TKĐCHT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG TRONG CÁC GIẤY TỜ HỘ TỊCH KHÁC
(Không phải là Giấy khai sinh)

Kính gửi:⁽¹⁾ ……………………………………………………..

Họ và tên người khai: ………………………………………………………………………………...

Nơi thường trú/tạm trú⁽²⁾ ……………………………………………………………………………….

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾ …………………………………………………………..

Quan hệ với người được điều chỉnh hộ tịch: …………………………………………………………

Đề nghị⁽¹⁾ ………………………………………………………….. điều chỉnh ⁽⁴⁾ …………………..

……………………………………………………………… cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ……………………………………………………… Giới tính: ……………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………

Dân tộc: ……………………………………………………….. Quốc tịch: ……………………………

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ……………………………………………………………..

Nơi thường trú/tạm trú: …………………………………………………………………………………

Đã đăng ký ⁽⁵⁾ …………………………………………………………….. tại …………………………

………………………………………………………………… ngày ….. tháng ……. năm …………..

Theo⁽⁶⁾: ……………………………… Số: ………………………….. Quyển số: ……………………

từ⁽⁷⁾ ……………………………………………………………………………………………………….

thành⁽⁷⁾: …………………………………………………………………………………………………..

Lý do: …………………………………………………………………………………………………….

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ………………………, ngày ……. tháng …… năm …….

Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Các giấy tờ kèm theo (nếu có) để chứng minh nội dung điều chỉnh

………………………………………………………………………..

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc điều chỉnh nội dung trong các giấy tờ hộ tịch khác (không phải là Giấy khai sinh).

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Ghi rõ nội dung và loại giấy tờ cần điều chỉnh (ví dụ: ngày chết trong Giấy chứng tử).

⁽⁵⁾ Ghi rõ loại việc đã đăng ký (ví dụ: khai tử).

⁽⁶⁾ Ghi rõ loại giấy tờ cần điều chỉnh (ví dụ: Giấy chứng từ).

⁽⁷⁾ Ghi rõ nội dung điều chỉnh, ví dụ: Từ: chết ngày 10/4/2010

Thành: chết ngày 15/4/2010.

4. Cấp lại bản chính giấy khai sinh

- Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND huyện, thị xã, thành phố.

+ Bước 2: Công chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

● Nếu hồ sơ hợp lệ, chuyển Phòng Tư pháp giải quyết.

● Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn đương sự bổ sung hồ sơ.

+ Bước 3: Nhận kết quả tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND cấp huyện.

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ: Từ ngày thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày nghỉ, ngày lễ).

● Sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút.

● Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ.

- Cách thức thực hiện: trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ gồm:

+ Tờ khai (TP/HT-2012-TKCLBCGKS).

+ Bản chính giấy khai sinh cũ (nếu có).

* Xuất trình: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu của người đi đăng ký hộ tịch để xác định về cá nhân người đó.

b) Số lượng hồ sơ: Các giấy tờ phải nộp và xuất trình khi thực hiện các việc hộ tịch theo quy định được lập thành 01 bộ hồ sơ.

- Thời hạn giải quyết: trong ngày. Trường hợp phải xác minh, thì thời hạn được kéo dài không quá 03 ngày.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản chính giấy khai sinh.

- Lệ phí: 15.000 đồng/ trường hợp.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm): Tờ khai cấp lại bản chính giấy khai sinh (TP/HT-2012-TKCLBCGKS).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

+ Bản chính giấy khai sinh bị mất, hư hỏng hoặc phải ghi chú quá nhiều nội dung do được thay đổi, cải chính hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính, bổ sung hộ tịch hoặc điều chỉnh hộ tịch mà sổ đăng ký khai sinh còn lưu trữ được.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em một của người ủy quyền, thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch.

+ Nghị định 06/2012/NĐ-CP của Chính phủ ngày 02/02/2012 về sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình, chứng thực.

+ Thông tư số 08a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch.

+ Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch.

+ Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An.

+ Quyết định số 62/2014/QĐ-UBND ngày 29/12/2014 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành mức thu phí, lệ phí và tỷ lệ (%) trích để lại từ nguồn thu phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Long An.

_______________

Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi

Mẫu TP/HT-2012-TKCLBCGKS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI CẤP LẠI BẢN CHÍNH GIẤY KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾ ……………………………………….

Họ và tên người khai: ……………………………………………………………………………….

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾ …………………………………………………………………………….

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế:⁽³⁾ …………………………………………………………

Quan hệ với người được cấp lại bản chính Giấy khai sinh: …………………………………….

Đề nghị⁽¹⁾ …………………………………………………………….. cấp lại bản chính Giấy khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ………………………………………………….. Giới tính: ………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………..

Nơi sinh:⁽⁴⁾ ………………………………………………………………………………………………

Dân tộc: …………………………………………………… Quốc tịch: ………………………………

Nơi thường trú/tạm trú:⁽⁵⁾ ……………………………………………………………………………..

Họ và tên cha: …………………………………………………………………………………………

Dân tộc: ………………………… Quốc tịch: ……………………Năm sinh…………………………

Nơi thường trú/tạm trú:⁽⁵⁾ ………………………………………………………………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………………………………………………….

Dân tộc: ………………………… Quốc tịch: ……………………Năm sinh…………………………

Nơi thường trú/tạm trú:⁽⁵⁾ ………………………………………………………………………….

Đã đăng ký khai sinh tại: …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………… ngày ….. tháng …. năm ……..

Theo Giấy khai sinh số: ⁽⁶⁾……………………………….. Quyển số ⁽⁶⁾: ………………………..

Lý do xin cấp lại: …………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình

Làm tại: ……………….., ngày ….. tháng …… năm ……

Người khai
(ký và ghi rõ họ tên)

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc cấp lại bản chính Giấy khai sinh.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em được sinh ra ở nước ngoài, thì nơi sinh được ghi theo tên thành phố, tên nước, nơi trẻ em đó được sinh ra (ví dụ: Luân Đôn, Liên hiệp vương quốc Anh và Bắc Ai-len; Bec-lin, Cộng hòa liên bang Đức).

⁽⁵⁾ Ghi nơi thường trú/tạm trú của bố, mẹ tại thời điểm đăng ký khai sinh cho con; cách ghi thực hiện theo hướng dẫn tại điểm ⁽²⁾

⁽⁶⁾ Chỉ khai khi biết rõ.

5. Cấp bản sao các giấy tờ hộ tịch từ sổ hộ tịch

- Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND huyện, thị xã, thành phố.

+ Bước 2: Công chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

● Nếu hồ sơ hợp lệ, chuyển Phòng tư pháp giải quyết.

● Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn đương sự bổ sung hồ sơ.

+ Bước 3: Sao lục giấy tờ hộ tịch từ sổ hộ tịch, trình lãnh đạo UBND cấp huyện ký; đối với trường hợp bị mất sổ hộ tịch hoặc không có tên trong sổ hộ tịch thì lãnh đạo phòng ký giấy xác nhận.

+ Bước 4: Nhận kết quả tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND cấp huyện.

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ: Từ ngày thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày nghỉ, ngày lễ).

● Sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút.

● Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc có thể gửi đề nghị qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ gồm:

Văn bản yêu cầu sao lục giấy tờ hộ tịch.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Trong ngày (nhận đủ hồ sơ hợp lệ), trường hợp nhận hồ sơ vào buổi chiều thì trả kết quả vào buổi sáng ngày làm việc tiếp theo.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản sao giấy tờ hộ tịch.

- Lệ phí: 5.000 đồng/01 bản sao.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm): Không.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

+ Trong trường hợp cán bộ tiếp nhận hồ sơ không biết rõ về nhân thân và nơi cư trú của đương sự thì yêu cầu xuất trình các giấy tờ sau để kiểm tra:

● Giấy chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu của người đi đăng ký hộ tịch để xác định về cá nhân người đó;

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch.

+ Nghị định 06/2012/NĐ-CP của Chính phủ ngày 02/02/2012 về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị Định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực.

+ Thông tư số 08a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch.

+ Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An.

+ Quyết định số 62/2014/QĐ-UBND ngày 29/12/2014 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành mức thu phí, lệ phí và tỷ lệ (%) trích để lại từ nguồn thu phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Long An.

________________

Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi

6. Thay đổi, cải chính hộ tịch cho người từ đủ 14 tuổi trở lên và xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính cho mọi trường hợp không phân biệt độ tuổi

- Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND huyện, thị xã, thành phố.

+ Bước 2: Công chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

● Nếu hồ sơ hợp lệ, chuyển Phòng tư pháp giải quyết.

● Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn đương sự bổ sung hồ sơ.

+ Bước 5: Nhận kết quả tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ hành chính thuộc UBND cấp huyện.

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ: Từ ngày thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày nghỉ, ngày lễ).

● Sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút.

● Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước hoặc nộp hồ sơ qua hệ thống bưu chính.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ gồm:

+ Tờ khai (TP/HT-2012-TKTĐ, CCHT).

+ Xuất trình bản chính Giấy khai sinh của người cần thay đổi, cải chính hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính, bổ sung hộ tịch và các giấy tờ liên quan để làm căn cứ cho việc thay đổi, cải chính hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính, bổ sung hộ tịch.

b) Số lượng hồ sơ: Các giấy tờ phải nộp và xuất trình khi thực hiện các việc hộ tịch theo quy định được lập thành 01 bộ hồ sơ.

- Thời hạn giải quyết: 03 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ; đối với việc cần xác minh được kéo dài thêm không quá 05 ngày làm việc.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính.

- Lệ phí: 28.000 đồng/trường hợp.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm):

Tờ khai đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh: TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

+ Trong trường hợp cán bộ tiếp nhận hồ sơ không biết rõ về nhân thân và nơi cư trú của đương sự thì yêu cầu xuất trình các giấy tờ sau để kiểm tra:

● Giấy chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu của người đi đăng ký hộ tịch để xác định về cá nhân người đó;

+ Đối với trường hợp xác định lại giới tính, thì phải nộp Giấy chứng nhận y tế do Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép can thiệp y tế để xác định lại giới tính theo quy định của Nghị định số 88/2008/NĐ-CP ngày 05 tháng 8 năm 2008 của Chính phủ về xác định lại giới tính.

● Việc thay đổi, cải chính hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính, bổ sung hộ tịch cho người chưa thành niên hoặc người mất năng lực hành vi dân sự được thực hiện theo yêu cầu của cha, mẹ hoặc người giám hộ.

● Đối với việc thay đổi họ, tên, cho người từ đủ 9 tuổi trở lên và xác định lại dân tộc cho người chưa thành niên từ đủ 15 tuổi trở lên, thì phải có ý kiến đồng ý của người đó thể hiện trong Tờ khai; trường hợp xác định lại dân tộc cho con dưới 15 tuổi phải nộp văn bản thỏa thuận của cha mẹ về việc xác định lại dân tộc cho con.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Bộ Luật Dân sự số 33/2005/QH11 ngày 14/6/2005.

+ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch.

+ Thông tư số 08a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch.

+ Thông tư 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch.

+ Quyết định số 54/2013/QĐ-UBND ngày 25/10/2013 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh Long An.

+ Quyết định số 62/2014/QĐ-UBND ngày 29/12/2014 của UBND tỉnh Long An về việc ban hành mức thu phí, lệ phí và tỷ lệ (%) trích để lại từ nguồn thu phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Long An.

_________________

Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi

Mẫu TP/HT-2012-TKTĐ,CCHT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH, BỔ SUNG HỘ TỊCH XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC, XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH TRONG GIẤY KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾ ……………………………………………………..

Họ và tên người khai: …………………………………………………………………………………...

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾ …………………………………………………………………………………

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾ …………………………………………………………..

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính: ……………………………….……………………………………………………….

Đề nghị⁽¹⁾ ………………………………………………………….. đăng ký việc ⁽⁴⁾ …………………..

…………………………………………………………………………. cho người có tên dưới đây

Họ và tên: ……………………………………………………… Giới tính: …………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………….

Dân tộc: ……………………………………………………….. Quốc tịch: ……………………………

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾…………………………………………………………….

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾……………………………………………………………………………….

Đã đăng ký khai sinh tại…………………………………… ngày ….. tháng ……. năm …………..

Theo Giấy khai sinh số: ……………………….……………….. Quyển số: …………………………

từ⁽⁵⁾ ……………………………………………………………………………………………………….

thành⁽⁵⁾: ………………………………………………………………………………………………….

Lý do: …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ………………………, ngày ……. tháng …… năm …….

Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi)

………………………………………………………

(ký, ghi rõ họ tên)

………………….

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú thì gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.