QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH HÀ NAM

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ NAM

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ các Nghị định của Chính phủ: số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 về kiểm soát thủ tục hành chính; số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 13/2014/QĐ-UBND ngày 01 tháng 4 năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Nam ban hành Quy chế phối hợp trong việc công bố, niêm yết thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Hà Nam;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn và Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tỉnh Hà Nam.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn; Giám đốc Sở Tư pháp; Thủ trưởng các Sở, Ban, ngành; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH HÀ NAM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1149/QĐ-UBND ngày 05 tháng 10 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.

2. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

3. Danh mục thủ tục hành chính bị hủy bỏ, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

PHẦN II: NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN

I. LĨNH VỰC BẢO VỆ THỰC VẬT

1. Đăng ký công bố hợp quy

PHỤ LỤC 13

MẪU BẢN CÔNG BỐ HỢP QUY
(Ban hành kèm theo Thông tư số 55 /2012/TT-BNNPTNT ngày 31 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

PHỤ LỤC 14

MẪU KẾ HOẠCH KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 55/2012/TT-BNNPTNT ngày 31 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

KẾ HOẠCH KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG

Sản phẩm, hàng hóa, quá trình, dịch vụ, môi trường:....................................................

PHỤ LỤC 15

MẪU THÔNG BÁO TIẾP NHẬN CÔNG BỐ HỢP QUY
(Ban hành kèm theo Thông tư số 55/2012/TT-BNNPTNT ngày 31 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

THÔNG BÁO TIẾP NHẬN BẢN CÔNG BỐ HỢP QUY

.... (Tên cơ quan tiếp nhận công bố) ..... xác nhận đã nhận Bản công bố hợp quy của:

........................... (tên doanh nghiệp)..................

địa chỉ doanh nghiệp.........................................................................................................

cho sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ, quá trình, môi trường (mô tả sản phẩm, hàng hóa)...................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

phù hợp quy chuẩn kỹ thuật: (số hiệu quy chuẩn kỹ thuật)...............................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Bản thông báo này chỉ ghi nhận sự cam kết của doanh nghiệp, không có giá trị chứng nhận cho sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ, quá trình, môi trường phù hợp với quy chuẩn kỹ thuật tương ứng. Doanh nghiệp phải hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính phù hợp của sản phẩm, hàng hóa, quá trình, dịch vụ, môi trường do mình sản xuất, kinh doanh, vận hành, khai thác.

2. Cấp giấy chứng nhận tập huấn an toàn về hóa chất bảo vệ thực vật.

PHỤ LỤC XXII:

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN BỒI DƯỠNG CHUYÊN MÔN, TẬP HUẤN AN TOÀN HÓA CHẤT BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08/6/2015 của Bộ Nông nghiệp & PTNT)

I. ĐỐI VỚI CHƯƠNG TRÌNH 03 THÁNG

I. ĐỐI VỚI CHƯƠNG TRÌNH 03 NGÀY

3. Cấp giấy chứng nhận huấn luyện về an toàn lao động trong vận chuyển, bảo quản thuốc bảo vệ thực vật.

PHỤ LỤC XXXI

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN HUẤN LUYỆN VỀ AN TOÀN LAO ĐỘNG TRONG VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

GIẤY CHỨNG NHẬN

HUẤN LUYỆN VỀ AN TOÀN LAO ĐỘNG TRONG VẬN CHUYỂN,
BẢO QUẢN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Chứng nhận (ông, bà): ..........................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.................................................... Nơi sinh:...........................

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………….

Đã tham dự lớp tập huấn:

"An toàn lao động trong vận chuyển, bảo quản thuốc, nguyên liệu thuốc bảo vệ thực vật"

Thời gian từ ngày: .......................... đến ngày ...................

Giấy chứng nhận này có giá trị không thời hạn.

4. Cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật tại địa phương.

PHỤ LỤC 1.1

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO
THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO
THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Kính gửi: Chi cục Bảo vệ thực vật Hà Nam

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo: .....................................

Địa chỉ: ………………....................................……………………………………….........

Số điện thoại: ....................................Fax: ...........................E-mail: ………...…..........

Số giấy phép hoạt động: ………………….......................…………………………………

Họ tên và số điện thoại người chịu trách nhiệm đăng ký hồ sơ: ..................................

Kính đề nghị: Chi cục Bảo vệ thực vật Hà Nam xem xét và xác nhận nội dung quảng cáo đối với thuốc bảo vệ thực vật sau:

Các tài liệu gửi kèm:

1....................................................................................................................................................

2..................................................................................................................................................

3………………………………………………………………………………..………………………….

Chúng tôi cam kết sẽ quảng cáo đúng nội dung được xác nhận, tuân thủ các quy định của văn bản quy phạm pháp luật trên và các quy định khác của pháp luật về quảng cáo. Nếu quảng cáo sai nội dung được xác nhận chúng tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật.

PHỤ LỤC 1.2

GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Số: ..../2015/XNQC-BVTV

Chi cục Bảo vệ thực vật Hà Nam xác nhận:

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo: .....................................

..............................….....................................................................................................

Địa chỉ: ……………………………………....................…………………………………….

Số điện thoại: .....................................Fax: ………….................E-mail: …….………….

có nội dung quảng cáo ⁽¹⁾ các thuốc bảo vệ thực vật trong bảng dưới đây phù hợp với quy định hiện hành.

Tổ chức, cá nhân có trách nhiệm quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật đúng nội dung đã được xác nhận.

1. Nội dung quảng cáo được đính kèm Giấy xác nhận này.

5. Cấp giấy chứng nhận bồi dưỡng chuyên môn về thuốc bảo vệ thực vật.

PHỤ LỤC 2:

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN BỒI DƯỠNG CHUYÊN MÔN (03 THÁNG)

6. Cấp giấy phép vận chuyển thuốc bảo vệ thực vật.

PHỤ LỤC 3.1:

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Kính gửi: Chi cục Bảo vệ thực vật tỉnh Hà Nam

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép vận chuyển: .............................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................................

Điện thoại: .......... ……………………………Fax: ...........................................................

Quyết định thành lập doanh nghiệp số: …….…ngày…..tháng ……năm…...…

Đăng ký doanh nghiệp số…………..………ngày…….tháng …….năm…..……

tại………………………………………………….………………………………………….……

…………............................................................................................................................

Số tài khoản………………………………….Tại ngân hàng…………………….……...…….

………................................................................................................................................

Họ tên người đại diện pháp luật……………………….…………Chức danh……………….

CMND/Hộ chiếu số: ...............................….do…………..……cấp ngày…./…./……….

Hộ khẩu thường trú………………………………………..…………………………………….

Đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp “Giấy phép vận chuyển thuốc bảo vệ thực vật” đối với loại thuốc bảo vệ thực vật sau:

cho phương tiện giao thông .......................................................................................................

(lưu ý: ghi rõ loại phương tiện vận chuyển, trọng tải phương tiện, biển kiểm soát, tên chủ phương tiện, tên người điều khiển phương tiện giao thông đường bộ, người áp tải hàng, số CMND/Hộ chiếu, hộ khẩu thường trú).

Tôi cam kết đảm bảo an toàn để tham gia giao thông và thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về vận chuyển thuốc bảo vệ thực vật.

PHỤ LỤC 3.2:

MẪU GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

GIẤY PHÉP
VẬN CHUYỂN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép vận chuyển ………………………………

2. Tên phương tiện, biển kiểm soát ⁽¹⁾…………………………………………………………

3. Tên chủ phương tiện giao thông .…………………………………………..………………

CMND/Hộ chiếu số…………………………….do……….……………cấp ngày…./…./……

Hộ khẩu thường trú………………………………………………………………………………

4. Tên người điều khiển phương tiện giao thông đường bộ ⁽²⁾………………………………

CMND/Hộ chiếu số…………………….……….do………….………cấp ngày…./…./………

Hộ khẩu thường trú……………………………………..………………………………………

5. Tên người áp tải hàng (nếu có)

6. Hàng hóa được vận chuyển:

7. Hành trình ⁽⁴⁾ từ ……………………….…………đến ……………………….………………………..

8. Thời gian bắt đầu vận chuyển………………………………………..……………………………

9. Thời hạn hiệu lực của giấy phép vận chuyển: ………………………..……………………...

Vào sổ đăng ký số:

Ngày ......tháng......năm....

Ghi chú:

(1), (2) Trường hợp cấp phép cho nhiều phương tiện, nhiều người điều khiển phương tiện thì Giấy phép bổ sung thêm Phụ lục danh sách phương tiện, người điều khiển phương tiện.

(3), (4) Trường hợp khối lượng vận chuyển khác nhau, lịch trình vận chuyển đến nhiều địa điểm khác nhau thì Giấy phép bổ sung Phụ lục chi tiết các nội dung này.

7. Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật.

8. Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật.

PHỤ LỤC 4:

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN
SẢN XUẤT, BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN
BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Kính gửi: Chi cục Bảo vệ thực vật Hà Nam

1. Đơn vị chủ quản: ………………………………………………………………....…………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………….…….…

Tel: …………..........………... Fax: ……..........………... E-mail: ………..................….….

2. Tên cơ sở: ………………................................……………...........................................

Địa chỉ: ……………………......................................……………………………………...…

Tel: ………..........………... Fax: …………................…... E-mail: ……………….......……

Địa điểm buôn bán thuốc bảo vệ thực vật:

Địa điểm nơi chứa thuốc bảo vệ thực vật:

Đề nghị Quí cơ quan

□ Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật

- Cơ sở có cửa hàng                 □

- Cơ sở không có cửa hàng      □

□ Cấp mới                                 □ Cấp lại lần thứ ………..

Hồ sơ gửi kèm: ......................................................................................................................

Chúng tôi xin tuân thủ các quy định của pháp luật về buôn bán thuốc bảo vệ thực vật.

PHỤ LỤC 5:

MẪU BẢN THUYẾT MINH ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN THUYẾT MINH
ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Kính gửi: Chi cục Bảo vệ thực vật Hà Nam

I. THÔNG TIN VỀ DOANH NGHIỆP

1. Đơn vị chủ quản: .....................................................................................................

Địa chỉ: ..........................................................................................................................

Điện thoại: ........................................Fax: ...............................E-mail: ..........................

2. Tên cơ sở: .................................................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại: .........................................Fax: .............................E-mail: .............................

3. Loại hình hoạt động

- DN nhà nước  □

- DN liên doanh với nước ngoài  □

- DN tư nhân  □

- DN 100% vốn nước ngoài  □

- DN cổ phần  □

- Hộ buôn bán  □

- Khác: (ghi rõ loại hình)  □

4. Năm bắt đầu hoạt động: …………..........................……………………………………

5. Số đăng ký/ngày cấp/cơ quan cấp chứng nhận đăng ký doanh nghiệp

………………………...............................………………………………………………........

II. THÔNG TIN VỀ HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ BUÔN BÁN

1. Cửa hàng (áp dụng đối với cơ sở có cửa hàng)

- Diện tích cửa hàng: ………….m²

- Diện tích/công suất khu vực chứa/ kho chứa hàng hóa: …………. m² hoặc ......... tấn

- Danh mục các trang thiết bị bảo đảm an toàn lao động, phòng chống cháy nổ:

2. Nhân lực:

Danh sách nhân lực, trong đó:

- Chủ cơ sở và người trực tiếp bán thuốc bảo vệ thực vật có trình độ trung cấp trở lên thuộc chuyên ngành bảo vệ thực vật, trồng trọt, sinh học, hóa học hoặc Giấy chứng nhận bồi dưỡng chuyên môn về thuốc bảo vệ thực vật theo mẫu quy định tại Phụ lục XXII ban hành kèm theo Thông tư này (Ghi rõ tên loại văn bằng, giấy chứng nhận; ngày cấp; thời hạn hiệu lực; tên cơ quan cấp; tên người được cấp).

- Chứng nhận sức khỏe của chủ cơ sở và người trực tiếp bán thuốc bảo vệ thực vật theo quy định của Bộ Y tế (Ghi rõ ngày cấp; tên cơ quan cấp; tên người được cấp).

- Những thông tin khác.

3. Nơi chứa thuốc bảo vệ thực vật

□ Có (tiếp tục khai báo mục 3.1)

□ Không (tiếp tục khai báo mục 3.2)

3.1. Nếu có, cung cấp các thông tin sau:

Nơi chứa thuốc: từ 5000 kg trở lên □                    dưới 5000 kg □

Kích thước kho: chiều dài (m): ............ chiều rộng (m): ......... chiều cao: ..................

Thông tin về nơi chứa thuốc bảo vệ thực vật:

a) Tên người đại diện: .....................................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại: ...................................Mobile: ........................Fax: ............... E-mail: ............

b) Trạm cấp cứu gần nhất: ..............................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại: .............................................Fax: ...................................................................

Khoảng cách đến cơ sở (km): ..........................................................................................

c) Đơn vị cứu hỏa gần nhất (km): ....................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại: ...........................................Fax: .....................................................................

Khoảng cách đến cơ sở (km): ..........................................................................................

d) Đồn cảnh sát gần nhất: ................................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................................

Điện thoại: ............................................Fax: .....................................................................

Khoảng cách đến cơ sở (km): ...........................................................................................

đ) Tên khu dân cư gần nhất: .............................................................................................

Khoảng cách đến cơ sở (km): ...........................................................................................

3.2. Nếu không có kho riêng, nêu tên những đơn vị mà cơ sở có hợp đồng thuê kho (kèm hợp đồng thuê kho): .................................................................................

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN
THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Số: ….

Tên cơ sở: ….........................................……………………………………………………

Địa chỉ: …………..........................................……………………………………………….

Điện thoại: …..........…………       Fax: ………............……….

Tên đơn vị chủ quản: .………....................................… ………………………………….

Địa chỉ: ……………..................................………………………………………………….

Điện thoại: ......…………………    Fax: ……….................………………….

hoặc

Chủ cơ sở: …………..................................…………………………………………………

Số chứng minh nhân dân số: ……............… Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………

Địa chỉ thường trú: ……………………………..………………………………………………

Điện thoại: …………….…………………… Fax: …………………………….......…….

Địa điểm cửa hàng buôn bán: …………………………….……………………………………

Được công nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày…….tháng….năm….

………., ngày     tháng     năm
CHI CỤC TRƯỞNG

II. LĨNH VỰC THÚ Y

9. Kiểm dịch động vật vận chuyển ra ngoài tỉnh

Số:................../ĐK-KDNĐ

Kính gửi: Chi Cục thú y tỉnh Hà Nam

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):.............................................................….….....

Địa chỉ giao dịch: ……………………………………………….…....………...………………

Chứng minh nhân dân số: ………………….…… Cấp ngày……../..…./…….….. tại…….

Điện thoại: ……….………..……. Fax: …..…………….….. Email: ………….………….….

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ): ………………………………………..………………………………

Nơi xuất phát: ……………..………………………..…………………….………………………

Tình trạng sức khỏe động vật: ………………………..…………………………………………

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh: ………………..………………

theo Quyết định số ……………..…/…… ngày……/…../…. của ………(1)…… (nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

2/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

3/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

4/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

5/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):

1/……………………………………….……….... tiêm phòng ngày …...…./……/

2/………………………………………………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

3/………………………………………………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

4/………………………………………………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

5/………………………………………………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ): ………………………...…………………

Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số ……/……… ngày….…/….../...... của …….……(3) ………….……… (nếu có).

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: …………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………..………………. Fax: …………………………...……….

III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: ……………………….…………………………………..

Địa chỉ: …….....……………………………………...……………...…………...……..………

Điện thoại: ……………………………..…………. Fax: …………………………………..…

Nơi đến (cuối cùng): …………………………………..……………………...………..………

Phương tiện vận chuyển:...…………………………………....…...……...…..…….….……

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/……...……………...… …… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…....…

2/……...…….…….…………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…...…

3/…….……...………… ……… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ….…….....…

Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển:...…………………………………...

Các vật dụng khác liên quan kèm theo:...……………………………….....………...….…..

Các giấy tờ liên quan kèm theo:.....................................…………...…………...………..…

Địa điểm kiểm dịch:...………………………………………..…………………………...……..

Thời gian kiểm dịch:...…………….…………………………..…………….………….……….

Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

- Tờ khai được làm thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ.

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, ghi ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

- (2) Số lượng kiện, thùng, hộp,.....

- (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.

Phụ lục 4 – Phí kiểm dịch động vật

10. Kiểm dịch sản phẩm động vật vận chuyển ra ngoài tỉnh

Số:................../ĐK-KDNĐ

Kính gửi: Chi Cục thú y tỉnh Hà Nam

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):.............................................................….…....

Địa chỉ giao dịch: ……………………………………………….…....………...………………

Chứng minh nhân dân số: ………………….…… Cấp ngày……../..…./…….….. tại…….

Điện thoại: ……….………..……. Fax: …..…………….….. Email: ………….………….….

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ): ………………………………………..………………………………

Nơi xuất phát: ……………..………………………..…………………….………………………

Tình trạng sức khỏe động vật: ………………………..…………………………………………

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh: ………………..………………

theo Quyết định số ……………..…/…… ngày……/…../…. của ………(1)…… (nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

2/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

3/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

4/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

5/……………………………… Kết quả xét nghiệm số ….../……. ngày..…../……/

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):

1/……………………………………….……….... tiêm phòng ngày …...…./……/

2/………………………………………………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

3/………………………………………………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

4/………………………………………………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

5/………………………………………………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ): ………………………...…………………

Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số ……/……… ngày….…/….../...... của …….……(3) …………… (nếu có).

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: …………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………..………………. Fax: …………………………...……….

III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: ……………………….………………………………….

Địa chỉ: …….....……………………………………...……………...…………...……..……..

Điện thoại: ……………………………..…………. Fax: …………………………………..…

Nơi đến (cuối cùng): …………………………………..……………………...………..………

Phương tiện vận chuyển:...…………………………………....…...……...…..…….….……

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/……...……………...… …… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…....…

2/……...…….…….…………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…...…

3/…….……...………… ……… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ….…….....…

Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển:...…………………………………...

Các vật dụng khác liên quan kèm theo:...……………………………….....………...….……

………………………………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan kèm theo:.....................................…………...…………...………..….

Địa điểm kiểm dịch:...………………………………………..…………………………...……....

Thời gian kiểm dịch:...…………….…………………………..…………….………….………..

Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

- Tờ khai được làm thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ.

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, ghi ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

- (2) Số lượng kiện, thùng, hộp,.....

- (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.

Phụ lục 4: Phí kiểm dịch sản phẩm động vật; Kiểm soát giết mổ, kiểm tra vệ sinh thú y.