QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ MỚI VÀ BÃI BỎ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH TRÀ VINH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 7/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 33/TTr-SLĐTBXH ngày 09/01/2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố mới 03 (ba) thủ tục hành chính và bãi bỏ 01 (một) thủ tục hành chính đã được công bố theo Quyết định số 1474/QĐ-UBND ngày 07/8/2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Trà Vinh về việc công bố mới và bãi bỏ thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Trà Vinh (kèm theo phụ lục danh mục và nội dung thủ tục hành chính công bố mới và bãi bỏ).

Điều 2. Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Tư pháp, Lao động - Thương binh và Xã hội, Thủ trưởng các Sở - ngành thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh và Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện - thành phố chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CÔNG BỐ MỚI VÀ BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH TRÀ VINH
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 98/QĐ-UBND ngày 20 tháng 01 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Trà Vinh)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

2. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Phần II

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH.

I. Lĩnh vực: Người có công

1. Xác nhận và giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

A. Nội dung thủ tục hành chính:

a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính:

Bước 1: Người hưởng trợ cấp chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định.

Bước 2: Nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người lập Tờ khai đăng ký hộ khẩu thường trú. Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn người hưởng trợ cấp hoàn thiện hồ sơ.

- Nếu hồ sơ hợp lệ thì trong 10 ngày làm việc Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận, lập danh sách đề nghị xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.

Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ, Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ

- Nếu hồ sơ hợp lệ thì trong 10 ngày làm việc phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện tổng hợp danh sách do Ủy ban nhân dân cấp xã lập và chuyển về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì chuyển trả cho Ủy ban nhân dân cấp xã để chuyển trả người nộp hồ sơ hoàn thiện.

Bước 4: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ do phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến. Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì chuyển trả hồ sơ cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để chuyển trả người nộp hoàn thiện.

- Nếu hồ sơ hợp lệ thì ra biên nhận và hẹn ngày trả kết quả.

Lưu ý:

+ Khi đến nhận kết quả nhớ mang theo phiếu hẹn trả kết quả

+ Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính: Trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

c. Hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Bản khai (Mẫu HH1).

2. Một trong những giấy tờ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học: Quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z; giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị; giấy tờ khác chứng minh có tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học được xác lập từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước.

Bản sao: Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng; lý lịch công an nhân dân; hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội; hồ sơ khen thưởng tổng kết thành tích tham gia kháng chiến; hồ sơ, giấy tờ khác có giá trị pháp lý được lập trước ngày 01/01/2000.

3. Giấy xác nhận của cơ quan chức năng thuộc Bộ Quốc phòng về phiên hiệu, ký hiệu, thời gian và địa bàn hoạt động của đơn vị.

4. Bản sao bệnh án điều trị tại cơ sở y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định, trừ các trường hợp sau đây:

a) Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học dẫn đến vô sinh theo kết luận của cơ quan y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định.

Người hoạt động kháng chiến không có vợ (chồng) hoặc có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi) được Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận;

b) Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học không mắc bệnh theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều 39 của Nghị định 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ nhưng sinh con dị dạng, dị tật được Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền kết luận.

5. Trường hợp không có vợ (chồng), có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi) thì hồ sơ, thủ tục xác nhận thực hiện như sau: Cá nhân lập tờ khai kèm theo một trong các giấy tờ quy định tại khoản 2 và 3 nêu trên gửi UBND cấp xã xác nhận, lập danh sách gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ra quyết định trợ cấp một lần.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: trong thời hạn 20 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ

- Trong thời gian 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ, giới thiệu ra Hội đồng Giám định y khoa.

- Trong thời gian 10 ngày, kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ do Sở Y tế chuyển đến, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm ra Quyết định trợ cấp, phụ cấp.

* Đối với Trường hợp không có vợ (chồng), có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi) thì thời gian Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định hồ sơ ra quyết định trợ cấp đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học là 10 ngày.

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy giới thiệu, Quyết định

h. Phí, lệ phí thực hiện thủ tục hành chính: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:

Bản khai (Mẫu HH1) kèm theo Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH .

j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

k. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

- Thông tư 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng.

B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính

Mẫu HH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

1. Phần khai về người có công:

Họ và tên: ………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………… Nam/Nữ: …………………..

Nguyên quán: ..............................................................................................................

Trú quán: .....................................................................................................................

Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:

Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:

…………………………………………………………………………………………………

2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).

2. Thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế, người có công giúp đỡ cách mạng đã chết.

A. Nội dung thủ tục hành chính:

a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính:

Bước 1: Người hưởng trợ cấp chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định.

Bước 2: Nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người lập Tờ khai đăng ký hộ khẩu thường trú. Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn người hưởng trợ cấp hoàn thiện hồ sơ.

- Nếu hồ sơ hợp lệ thì trong 05 ngày làm việc Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận bản khai, lập danh sách kèm các giấy tờ theo quy định gửi phòng Lao động - Thương binh và xã hội.

Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ, Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ

- Nếu hồ sơ hợp lệ thì trong 10 ngày làm việc phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện tổng hợp danh sách do Ủy ban nhân dân cấp xã lập và chuyển về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì chuyển trả cho Ủy ban nhân dân cấp xã để chuyển trả người nộp hồ sơ hoàn thiện.

Bước 4: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ do phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến. Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì chuyển trả hồ sơ cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để chuyển trả người nộp hoàn thiện.

- Nếu hồ sơ hợp lệ thì ra biên nhận và hẹn ngày trả kết quả.

Lưu ý:

+ Khi đến nhận kết quả nhớ mang theo phiếu hẹn trả kết quả

+ Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính: Trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

c. Hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Bản khai của đại diện thân nhân (mẫu 3);

- Bản sao Giấy chứng tử do UBND cấp xã cấp hoặc các giấy tờ có giá trị pháp lý xác định người có công đã chết.

- Bản sao một trong các giấy tờ sau: Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến thực tế của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện (đối với người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế);

- Bản sao một trong các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công”, Bằng “Có công với nước”, Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Quyết định khen thưởng (đối với người có công giúp đỡ cách mạng).

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ

d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Thân nhân người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và là nghĩa vụ quốc tế; người có công giúp đỡ cách mạng đã chết.

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định

h. Phí, lệ phí thực hiện thủ tục hành chính: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:

Bản khai của đại diện thân nhân (mẫu 3)

j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

k. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Thông tư 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng.

B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính

Mẫu 3

BẢN KHAI CÁ NHÂN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Thân nhân của người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng

1. Phần khai về người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/ người có công giúp đỡ cách mạng

Họ và tên: …………………………………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: ………

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Đã chết ngày ... tháng ... năm ...

Thời gian tham gia kháng chiến: …. năm

Được Nhà nước tặng:..................................................................................….

Theo Quyết định số …………………… ngày ... tháng ... năm ... của ...........

2. Phần khai của thân nhân

Họ và tên: ……………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ………..

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: ..............................................................................................................................

Là ….(*)….. của người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng.

Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người có công: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú).

3. Bổ sung tình hình thân nhân trong hồ sơ liệt sỹ.

a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính:

Bước 1: Người hưởng trợ cấp chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định.

Bước 2: Nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người lập Tờ khai đăng ký hộ khẩu thường trú. Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn người hưởng trợ cấp hoàn thiện hồ sơ.

- Nếu hồ sơ hợp lệ thì trong 05 ngày làm việc Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận, lập danh sách kèm các giấy tờ theo quy định gửi phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ, Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ

- Nếu hồ sơ hợp lệ thì trong 10 ngày làm việc phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện tổng hợp danh sách do Ủy ban nhân dân cấp xã lập và chuyển về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì chuyển trả cho Ủy ban nhân dân cấp xã để chuyển trả người nộp hồ sơ hoàn thiện.

Bước 4: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ do phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến. Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ

- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì chuyển trả hồ sơ cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để chuyển trả người nộp hoàn thiện.

- Nếu hồ sơ hợp lệ thì ra biên nhận và hẹn ngày trả kết quả.

Lưu ý:

+ Khi đến nhận kết quả nhớ mang theo phiếu hẹn trả kết quả

+ Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính: Trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả tại Văn phòng Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

c. Hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

Người đề nghị bổ sung tình hình thân nhân lập bản khai (mẫu 5) gửi UBND cấp xã kèm theo bản sao một trong các giấy tờ làm căn cứ pháp lý chứng minh mối quan hệ với liệt sỹ như sau:

1. Đối với đề nghị bổ sung tình hình thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng liệt sỹ: sổ hộ khẩu, giấy chứng nhận đăng ký kết hôn, biên bản của gia đình hoặc họ tộc;

2. Đối với đề nghị bổ sung tình hình thân nhân là con liệt sỹ: Giấy khai sinh, quyết định công nhận việc nuôi con nuôi.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ

d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: Trong ngày làm việc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm kiểm tra và bổ sung thông tin trong hồ sơ liệt sỹ.

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Thân nhân liệt sỹ

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản khai bổ sung tình hình thân nhân trong hồ sơ liệt sỹ.

h. Phí, lệ phí thực hiện thủ tục hành chính: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính: Người đề nghị bổ sung tình hình thân nhân lập bản khai (mẫu 5)

j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

k. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng.

B.Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính

Mẫu 5

BẢN KHAI BỔ SUNG TÌNH HÌNH THÂN NHÂN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI BỔ SUNG TÌNH HÌNH THÂN NHÂN TRONG HỒ SƠ LIỆT SĨ

Kính gửi: Sở Lao động-Thương binh và Xã hội
……………(1)……………………

Họ và tên người đề nghị:…………………………………..

Nam/nữ:………………

Sinh ngày ……... tháng …... năm ... .…….…

Nguyên quán: …………………………………………….………..…………………

Trú quán: ……………………………….……………….……………………………

Quan hệ với liệt sĩ: ………………………..…………………………………………

I. Thông tin về liệt sĩ:

Họ và tên liệt sĩ: ………………………………………………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………….

Chức vụ:……………………………………………………………………………….

Hy sinh: ngày ….. tháng….. năm……….

Bằng Tổ quốc ghi công số: ……..…Quyết định số ……. ngày….. tháng…. năm…..

Tình hình thân nhân ghi trong hồ sơ liệt sĩ:

…………………............................................................................................................

II. Tình hình thân nhân đề nghị bổ sung:

Các giấy tờ kèm theo có liên quan đến việc bổ sung tình hình thân nhân: …………….

Ghi chú:

(1): Nơi trực tiếp thực hiện chế độ