Quyết định 438/QĐ-UBND năm 2019 công bố danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực Dân số áp dụng chung tại Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Cà Mau

Số hiệu:	438/QĐ-UBND	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Tỉnh Cà Mau	Người ký:	Trần Hồng Quân
Ngày ban hành:	18/03/2019	Ngày hiệu lực:	Đang cập nhật
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
Lĩnh vực:	Xây dựng pháp luật và thi hành pháp luật, Dân số, trẻ em, gia đình, bình đẳng giới,	Tình trạng:	Đang cập nhập
		Ngày hết hiệu lực:	Đang cập nhật

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 438/QĐ-UBND	Cà Mau, ngày 18 tháng 03 năm 2019

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC DÂN SỐ ÁP DỤNG CHUNG TẠI ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH CÀ MAU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 45/2016/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính và Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 04/3/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực Dân số thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 41/TTr-SYT ngày 14/3/2019,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực Dân số áp dụng chung tại Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Cà Mau đã được Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố tại Quyết định số 1794/QĐ-UBND ngày 30/10/2017 (kèm theo danh mục).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và:

1. Thay thế Quyết định số 1794/QĐ-UBND ngày 30/10/2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố thủ tục hành chính lĩnh vực Dân số - Kế hoạch hóa gia đình thuộc chức năng quản lý của Sở Y tế, áp dụng chung tại Ủy ban nhân dân cấp xã tỉnh Cà Mau.

2. Thay thế phần Danh mục thủ tục hành chính thuộc phạm vi, chức năng quản lý của Sở Y tế đang còn hiệu lực đã được công bố, công khai áp dụng chung tại Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Cà Mau ban hành kèm theo Quyết định số 1577/QĐ-UBND ngày 26/9/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố chuẩn hóa Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận, trả kết quả giải quyết qua dịch vụ bưu chính công ích và thủ tục hành chính tiếp nhận, giải quyết, trả kết quả tại Bộ phận Một cửa các cấp thuộc phạm vi, chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Y tế; Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố Cà Mau; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục KSTTHC, VPCP (CSDLQGTTHC);
- TT.TU, TT.HĐND tỉnh;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- Các PVP UBND tỉnh (VIC);
- Sở Thông tin và Truyền thông (VIC);
- Cổng Thông tin điện tử tỉnh (VIC);
- KGVX, CCHC (Đời22) (VIC);
- Lưu: VT, M.A132/3

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Trần Hồng Quân

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC DÂN SỐ ÁP DỤNG CHUNG TẠI ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH CÀ MAU
(Ban hành kèm theo Quyết định số 438/QĐ-UBND ngày 18 tháng 3 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

Số TT	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Căn cứ văn bản quy định sửa đổi, bổ sung thủ tục hành chính
I.	Quyết định số 1794/QĐ-UBND ngày 30/10/2017
1.	T-CMU-290400-TT	Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh con đúng chính sách dân số	Thông tư số 45/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 quy định chi tiết Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số

Cấp xã: Tổng số có 01 thủ tục hành chính bị sửa đổi, bổ sung./.

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC DÂN SỐ ÁP DỤNG CHUNG TẠI ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH CÀ MAU
(Ban hành kèm theo Quyết định số 438/QĐ-UBND ngày 18 tháng 3 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

Số TT

Tên thủ tục hành chính

Thời hạn giải quyết

Cách thức thực hiện

Địa điểm thực hiện

Phí, lệ phí (nếu có)

Căn cứ pháp lý

Ghi chú

1. Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ, thủ tục hành chính trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, sau đây viết tắt là “Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp xã”.

2. Hoặc nộp trực tuyến tại Trang Một cửa điện tử của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (Ủy ban nhân dân cấp xã), nếu đủ điều kiện và có giá trị như nộp trực tiếp hoặc qua bưu điện, sau đây viết tắt là “Trực tuyến”.

3. Thời gian tiếp nhận vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ lễ theo quy định), cụ thể như sau:

- Buổi sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút.

- Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút.

Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh con đúng chính sách dân số

Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ.

Tổ chức, cá nhân lựa chọn gửi hồ sơ, thủ tục hành chính (bao gồm cả trường hợp nhận kết quả giải quyết) bằng một trong các cách thức sau:

- Trực tiếp;

- Qua đường bưu điện (bưu chính công ích);

- Trực tuyến.

- Cơ quan, đơn vị tiếp nhận và trả kết quả trực tiếp: Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp xã.

- Cơ quan, đơn vị thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã.

Không

- Luật bình đẳng giới số 73/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc Hội;

- Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;

- Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của liên Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính, Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;

- Thông tư số 45/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 quy định chi tiết Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số.

Những bộ phận tạo thành còn lại của TTHC được sao y theo Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 04/3/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Cấp xã: Tổng số có 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung./.

TRÍCH NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 729/QĐ-BYT NGÀY 04/3/2019 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

(Làm cơ sở để sao y, thực hiện công khai và hướng dẫn, tiếp nhận giải quyết thủ tục hành chính cho cá nhân, tổ chức tại Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Cà Mau)

I. Lĩnh vực Dân số

1. Thủ tục: Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh con đúng chính sách dân số

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đối tượng hưởng chính sách hoặc người thân trực tiếp của đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ (sau đây gọi là người đứng tên Tờ khai) lập 01 bộ hồ sơ theo quy định gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện hoặc trực tuyến (nếu đủ điều kiện) tới Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2: Khi tiếp nhận hồ sơ, người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra ngay toàn bộ hồ sơ; nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì hướng dẫn người đứng tên Tờ khai bổ sung, hoàn thiện theo quy định. Trường hợp không bổ sung, hoàn thiện được hồ sơ ngay tại thời điểm đó thì người tiếp nhận phải lập thành văn bản hướng dẫn, trong đó nêu rõ loại giấy tờ, nội dung cần bổ sung, hoàn thiện gửi người đứng tên Tờ khai. Khi nhận được yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ, người đứng tên Tờ khai phải bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và gửi ngay về cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

Người tiếp nhận có trách nhiệm tiếp nhận đúng, đủ hồ sơ. Trường hợp giấy tờ là bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu thì người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu bản chụp với bản chính và ký xác nhận, không được yêu cầu người đứng tên Tờ khai nộp bản sao có chứng thực. Trường hợp giấy tờ là bản sao có chứng thực thì không được yêu cầu xuất trình bản chính để đối chiếu.

Bước 3: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp xã xác minh các tiêu chí áp dụng cho đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ; ban hành quyết định hỗ trợ kinh phí; thông báo và thực hiện cấp kinh phí hỗ trợ cho đối tượng hưởng chính sách.

Trường hợp hồ sơ không bảo đảm điều kiện hỗ trợ, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản thông báo cho người đứng tên Tờ khai.

Thành phần hồ sơ:

1. Tờ khai của đối tượng hoặc thân nhân trực tiếp của đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ.

2. Bản sao có chứng thực hoặc bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hỗ trợ theo quy định tại Điều 1 của Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:

- Giấy đăng ký kết hôn đối với đối tượng hưởng chính sách là người dân tộc Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số;

- Kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương đối với trường hợp sinh con thứ ba nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền.

Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm thủ tục này):

- Mẫu số 1a: Tờ khai đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số (đối với đối tượng có số định danh cá nhân).

- Mẫu số 1b: Tờ khai đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số (đối với đối tượng chưa có số định danh cá nhân).

(Được sửa đổi và ban hành kèm theo Thông tư số 45/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ Y tế).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

Mẫu số 01a (mặt 1)

(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2018/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

TỜ KHAI

Đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số

(Sử dụng khi đã được cấp số định danh cá nhân)

Họ, chữ đệm và tên khai sinh:……………………………………………………………………

Số định danh cá nhân:…………………………………………………………………………….

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………….

Nơi ở hiện tại (trường hợp khác nơi thường trú):………………………………………………

Thuộc hộ nghèo theo Quyết định số……………………………………………………………..

Là đối tượng được hỗ trợ quy định tại Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:

TT	Các trường hợp sinh con đúng chính sách dân số được hỗ trợ	Đánh dấu “X” vào ô tương ứng
1.	Sinh một hoặc hai con.
2.	Sinh con thứ ba, nếu cả hai vợ chồng hoặc một trong hai người thuộc dân tộc có số dân dưới 10.000 người hoặc thuộc dân tộc có nguy cơ suy giảm số dân.
3.	Sinh lần thứ nhất mà sinh ba con trở lên.
4.	Đã có một con đẻ, nhưng sinh lần thứ hai mà sinh hai con trở lên.
5.	Sinh lần thứ ba trở lên, nếu tại thời điểm sinh chỉ có một con đẻ còn sống, kể cả con đẻ đã cho làm con nuôi.
6.	Sinh con thứ ba, nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền, đã được Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương xác nhận.
7.	Sinh một con hoặc hai con, nếu một trong hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ).
8.	Sinh một con hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh, nếu cả hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ); không áp dụng cho trường hợp hai vợ chồng đã từng có hai con chung trở lên và các con hiện đang còn sống.
9.	Phụ nữ thuộc hộ nghèo, là người dân tộc thiểu số chưa kết hôn, cư trú tại các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, trừ các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, sinh một hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh.

Đề nghị Ủy ban nhân dân…………………………………………………………...xem xét, cấp hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và cam kết:

(1) (*)……………………………………...là đối tượng được hỗ trợ, chưa từng nhận hỗ trợ kinh phí của chính sách này.

(2) Sau khi nhận kinh phí hỗ trợ sẽ không sinh thêm con trái chính sách dân số, nếu vi phạm sẽ phải hoàn trả số tiền đã nhận và chịu các hình thức xử lý theo quy định của pháp luật./.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND/Thẻ căn cước số:………………..

Ngày cấp:………………………………………..

Nơi cấp:………………………………………….

Quan hệ với đối tượng hưởng:……………….

Nơi thường trú/tạm trú:………………………..

………..ngày…….tháng……năm 20….

Người khai/Người khai thay
(Ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin của người khai thay)

* Ghi “Tôi” nếu là đối tượng đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ trực tiếp kê khai; ghi họ và tên đối tượng đề nghị được hưởng chính sách hỗ trợ khi khai thay.

Mẫu số 01a (mặt 2)

(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2018/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phần xác minh của Ủy ban nhân dân cấp xã:

Bà…………………………………………….

Nội dung xác minh	Kết quả xác minh (**)		Người xác minh
Nội dung xác minh	Đúng	Không	Tên lĩnh vực được phân công phụ trách	Ký, ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm
1. Là người dân tộc thiểu số hoặc phụ nữ là người Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số hoặc là phụ nữ người dân tộc thiểu số chưa kết hôn	…………	…………..	…………............. ………………….. ………………….. …………………..	…………………… …………………… …………………… …………………… Ngày… tháng...năm 20..
2. Thuộc hộ nghèo	…………..	………….	…………………. …………………..	…………………… ……………........... Ngày… tháng...năm 20....
3. Cư trú tại đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn	………….	………….	…………………. …………………..	…………………… ………………….... Ngày…tháng...năm 20....
4. Không là đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	……………	…………..	………………….. …………………..	………………………. ………………………. Ngày…tháng...năm 20....
5. Sinh con thuộc trường hợp quy định tại Khoản....Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP	……………	……………	………………….. ………………….. …………………..	……………………. …………………… …………………... Ngày…tháng...năm 20....

⃰⃰⃰ Ghi “đúng" hoặc “không” vào một trong hai ô của từng dòng.

Mẫu số 01b (mặt 1)

(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2018/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

TỜ KHAI

Đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số

(Sử dụng khi chưa được cấp số định danh cá nhân)

Họ, chữ đệm và tên khai sinh:……………………………………………………………………..

Sinh ngày………tháng…….năm…………… Dân tộc……………………………….

Nơi thường trú/tạm trú:……………………………………………………………………………..

Thuộc hộ nghèo theo Quyết định số………………………………………………………………

Là đối tượng được hỗ trợ quy định tại Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:

TT	Các trường hợp sinh con đúng chính sách dân số được hỗ trợ	Đánh dấu “X” vào ô tương ứng
1.	Sinh một hoặc hai con.
2.	Sinh con thứ ba, nếu cả hai vợ chồng hoặc một trong hai người thuộc dân tộc có số dân dưới 10.000 người hoặc thuộc dân tộc có nguy cơ suy giảm số dân.
3.	Sinh lần thứ nhất mà sinh ba con trở lên.
4.	Đã có một con đẻ, nhưng sinh lần thứ hai mà sinh hai con trở lên.
5.	Sinh lần thứ ba trở lên, nếu tại thời điểm sinh chỉ có một con đẻ còn sống, kể cả con đẻ đã cho làm con nuôi.
6.	Sinh con thứ ba, nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền, đã được Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương xác nhận.
7.	Sinh một con hoặc hai con, nếu một trong hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ).
8.	Sinh một con hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh, nếu cả hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ); không áp dụng cho trường hợp hai vợ chồng đã từng có hai con chung trở lên và các con hiện đang còn sống.
9.	Phụ nữ thuộc hộ nghèo, là người dân tộc thiểu số chưa kết hôn, cư trú tại các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, trừ các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, sinh một hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh.

Đề nghị Ủy ban nhân dân……………………………………………………………xem xét, cấp hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và cam kết:

(1) (*)………………………………………là đối tượng được hỗ trợ, chưa từng nhận hỗ trợ kinh phí của chính sách này.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND/Thẻ căn cước số:…………………..

Ngày cấp:…………………………………………..

Nơi cấp:…………………………………………….

Quan hệ với đối tượng hưởng:………………….

Nơi thường trú/tạm trú:…………………………..

………..ngày…….tháng…..năm 20....

Người khai/Người khai thay
(Ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin của người khai thay)

Mẫu số 01b (mặt 2)

(Mẫu này áp dụng khi có Mã số định danh cá nhân)

Phần xác minh của Ủy ban nhân dân cấp xã:

Bà…………………………………..

Nội dung xác minh	Kết quả xác minh (**)		Người xác minh
Nội dung xác minh	Đúng	Không	Tên lĩnh vực được phân công phụ trách	Ký, ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm
1. Là người dân tộc thiểu số hoặc phụ nữ là người Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số hoặc là phụ nữ người dân tộc thiểu số chưa kết hôn	……………	………….	……………………… ……………………… ……………………… ……………………..	…….……………….. ……………………… ……………………… ……………………… Ngày.. tháng...năm 20...
2. Thuộc hộ nghèo	…………….	…………	…………………….. …………………….	………………………. ………………………. Ngày…tháng...năm 20..
3. Cư trú tại đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn	…………….	………….	…………………….. ……………………..	………………………….. ………………………….. Ngày…tháng...năm 20..
4. Không là đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	……………	…………	…………………….. ………………………	…………………………. …………………………. Ngày…tháng...năm 20..
5. Sinh con thuộc trường hợp quy định tại Khoản....Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP	…………….	………….	…………………….. …………………….. ……………………..	………………………… ………………………… ………………………… Ngày…tháng...năm 20..