VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC THAY THẾ, BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 36/2018/TT-BYT ngày 22 tháng 11 năm 2018 của Bộ Y tế quy định về thực hành tốt bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc;

Căn cứ Quyết định 2623/QĐ-BYT ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung và thủ tục hành chính được bãi bỏ tại Nghị định 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ về quy định cấp chứng chỉ hành nghề và cấp Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 2521/TTr-SYT ngày 04 tháng 9 năm 2020.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long, cụ thể như sau:

- Thay thế 01 (Một) thủ tục hành chính trong lĩnh vực Khám bệnh, chữa bệnh đã được công bố tại Quyết định số 1507/QĐ-UBND ngày 17 tháng 6 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long;

- Bãi bỏ 01 (Một) thủ tục hành chính trong lĩnh vực Y tế Dự phòng đã được công bố Quyết định số 2967/QĐ-UBND ngày 29 tháng 11 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long về việc công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long;

- Đưa ra khỏi danh mục công bố 03 (Ba) thủ tục hành chính đã được Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố tại Quyết định số 953/QĐ-UBND ngày 18 tháng 6 năm 2012 về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành, thay thế và bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long và Quyết định số 2462/QĐ-UBND ngày 27 tháng 9 năm 2019 về việc công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long (Lý do: Bộ Y tế không công bố các thủ tục hành chính này).

(có phụ lục chi tiết kèm theo)

Điều 3. Giao Giám đốc Sở Y tế phối hợp với Giám đốc Trung tâm Phục vụ hành chính công:

- Niêm yết, công khai thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết tại Cơ sở dữ liệu quốc gia về thủ tục hành chính (Cổng Dịch vụ công quốc gia https://dichvucong.gov.vn) và Cổng Dịch vụ công của tỉnh https://dichvucong.vinhlong.gov.vn.

- Căn cứ cách thức thực hiện của thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định này bổ sung vào Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh; Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính.

- Tổ chức thực hiện đúng nội dung các thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh, Giám đốc Trung tâm Phục vụ hành chính công, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2410/QĐ-UBND ngày 11 tháng 9 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính được thay thế thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế:

2. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế

3. Danh mục thủ tục hành chính đưa ra khỏi danh mục thủ tục hành chính công bố thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế

PHẦN II.

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ VĨNH LONG

LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Cấp lần đầu chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam thuộc thẩm quyền của Sở Y tế

(1) Trình tự thực hiện

- Bước 1: Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định và nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh (địa chỉ: số 12C, đường Hoàng Thái Hiếu, Phường 1, thành phố Vĩnh Long, tỉnh Vĩnh Long)

- Bước 2: Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả, Bộ phận chuyên môn phải tiến hành thẩm định hồ sơ.

- Trường hợp hồ sơ hợp lệ trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản thẩm định, ở tế tỉnh Vĩnh Long cấp chứng chỉ hành nghề.

- Trường hợp hồ sơ không hợp lệ:

a) Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản thẩm định, Sở Y tế phải thông báo cho người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề để hoàn chỉnh hồ sơ. Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ phải ghi cụ thể những tài liệu cần bổ sung, nội dung cần sửa đổi.

b) Khi nhận được Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề phải sửa đổi, bổ sung theo đúng những nội dung đã được ghi trong Phiếu và gửi hồ sơ bổ sung về cơ quan tiếp nhận hồ sơ. Công chức tiếp nhận hồ sơ gửi Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả bổ sung cho người nộp hồ sơ.

c) Sở tế tỉnh Vĩnh Long tiếp tục thực hiện thủ tục theo quy định. Trường hợp hồ sơ bổ sung vẫn chưa hợp lệ thì gửi Phiếu từ chối giải quyết hồ sơ thủ tục hành chính và hồ sơ cho người đề nghị.

- Bước 3: Tổ chức, cá nhân nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo địa chỉ nộp hồ sơ ban đầu hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích, cụ thể:

Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (đối với trường hợp nộp trực tiếp) hoặc xuất trình Giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu (đối với trường hợp nộp qua dịch vụ bưu chính công ích).

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả trực tiếp: Từ 07 giờ đến 11 giờ và 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

(2) Cách thức thực hiện: trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích

(3) Thành phần và số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo Mẫu 01 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP .

2. Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề, cụ thể như sau:

a) Văn bằng chuyên môn y;

b) Văn bằng cử nhân y khoa do nước ngoài cấp được Bộ Giáo dục và Đào tạo công nhận tương đương trình độ đại học nhưng phải kèm theo Giấy chứng nhận đã qua đào tạo bổ sung theo ngành, chuyên ngành phù hợp với thời gian đào tạo ít nhất là 12 tháng tại cơ sở đào tạo hợp pháp của Việt Nam theo quy định của Bộ trưởng Bộ tế thì được coi là tương đương với văn bằng bác sỹ và được cấp chứng chỉ hành nghề với chức danh là bác sỹ;

c) Văn bằng cử nhân hóa học, sinh học, dược sĩ trình độ đại học và phải kèm theo chứng chỉ hoặc Giấy chứng nhận đào tạo chuyên ngành kỹ thuật y học về xét nghiệm với thời gian đào tạo ít nhất là 3 tháng hoặc văn bằng đào tạo sau đại học về chuyên khoa xét nghiệm;

d) Giấy chứng nhận là lương y hoặc Giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ tế hoặc Giám đốc ở tế cấp.

Trường hợp mất các văn bằng chuyên môn trên thì phải có Giấy chứng nhận tốt nghiệp hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thay thế bằng tốt nghiệp do cơ sở đào tạo nơi đã cấp văn bằng chuyên môn đó cấp.

3. Giấy xác nhận quá trình thực hành theo Mẫu 02 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP hoặc bản sao hợp lệ các văn bằng tốt nghiệp bác sỹ nội trú, bác sỹ chuyên khoa I, bác sỹ chuyên khoa II, trừ trường hợp là lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

4. Giấy chứng nhận đủ sức khỏe do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản 6 Điều 23 và khoản 5 Điều 25 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP cấp.

5. Phiếu lý lịch tư pháp.

6. Sơ yếu lý lịch tự thuật theo Mẫu 03 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đang làm việc trong cơ sở y tế tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoặc sơ yếu lý lịch tự thuật có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thường trú đối với những người xin cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc cho cơ sở y tế nào tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

7. Hai ảnh màu 04 cm x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng, tính đến ngày nộp đơn.

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

(4) Thời gian giải quyết

Trong thời hạn 30 ngày làm việc kể từ lúc nhận đủ hồ sơ, hợp lệ. Trường hợp cần xác minh đối với người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp thì thời hạn có thể kéo dài hơn nhưng không quá 180 ngày.

(5) Đối tượng thực hiện: Cá nhân

(6) Cơ quan thực hiện: Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long

(7) Kết quả thực hiện: Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

(8) Phí thẩm định: 360.000 đồng/lần.

(9) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo Mẫu 01 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP và hai ảnh màu 04 cm x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng, tính đến ngày nộp đơn.

2- Giấy xác nhận quá trình thực hành theo Mẫu 02 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP hoặc bản sao hợp lệ các văn bằng tốt nghiệp bác sỹ nội trú, bác sỹ chuyên khoa I, bác sỹ chuyên khoa II, trừ trường hợp là lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

3- Sơ yếu lý lịch tự thuật theo Mẫu 03 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đang làm việc trong cơ sở y tế tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoặc sơ yếu lý lịch tự thuật có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thường trú đối với những người xin cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc cho cơ sở y tế nào tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

(10) Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

1- Đối tượng: Người Việt Nam làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Sở Y tế (trừ trường hợp thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ Quốc phòng).

2- Điều kiện để cấp chứng chỉ hành nghề đối với người Việt Nam:

2.1. Có một trong các văn bằng, Giấy chứng nhận sau đây phù hợp với hình thức hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

a) Văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam;

b) Giấy chứng nhận là lương y;

c) Giấy chứng nhận là người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

2.2. Có văn bản xác nhận quá trình thực hành, trừ trường hợp là lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

2.3. Có Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

2.4. Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.

3- Yêu cầu về xác nhận quá trình thực hành: Người có văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam, trước khi được cấp chứng chỉ hành nghề, phải qua thời gian thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

a) 18 tháng thực hành tại bệnh viện, viện nghiên cứu có giường bệnh (sau đây gọi chung là bệnh viện) đối với bác sỹ ;

b) 12 tháng thực hành tại bệnh viện đối với y sỹ;

c) 09 tháng thực hành tại bệnh viện có khoa phụ sản hoặc tại nhà hộ sinh đối với hộ sinh viên.

d) 09 tháng thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với điều dưỡng viên, kỹ thuật viên.

(11) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1 - Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.

2 - Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám chữa bệnh.

3 - Thông tư số 278/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí trong lĩnh vực y tế.

4 - Quyết định số 2623/QĐ-BYT ngày 20/6/2017 của Bộ tế về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung và thủ tục hành chính được bãi bỏ tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ và Quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám chữa bệnh.

5 - Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh.

Mẫu 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

……¹…….., ngày.... tháng... năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ..........................²............................

Họ và tên: .........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ...................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/ ố định danh cá nhân/ ố hộ chiếu³:......................................

Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: ....................................................

Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): .......................................

Văn bằng chuyên môn: ⁴ ..................................................................................................

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ...................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các Giấy tờ sau đây⁵:

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

___________________ 

¹ Địa danh.

² Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

³ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁴ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc Giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc Giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ tế cấp hoặc ở tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

⁵ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những Giấy tờ có trong hồ sơ.

Mẫu 02

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

...............................²…………………..xác nhận:

Ông/bà: .............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ...................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu⁴:......................................

Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: .....................................................

Văn bằng chuyên môn: ........................⁵............................. Năm tốt nghiệp: ………… đã thực hành tại ...................................²................. do ..................⁶………..……..hướng dẫn và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành:⁸ ...................................................................................................

2. Năng lực chuyên môn: ⁹ ...............................................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: ¹⁰ ...............................................................................................

___________________ 

¹ Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

² Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

³ Địa danh.

⁴ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁵ Ghi văn bằng theo đơn của người đăng ký thực hành.

⁶ Họ và tên người chịu trách nhiệm chính trong việc hướng dẫn thực hành.

⁸ Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày .... tháng ...năm.... đến ngày.... tháng ....năm...

⁹ Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành.

¹⁰ Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

Mẫu 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

SƠ YẾU LÝ LỊCH

TỰ THUẬT

Họ và tên: .......................................................................................... Nam, nữ:...............

Sinh ngày ……………........... tháng …………………năm ............................................

Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ...................................................................

……………………………………………………………………………......................

……………………………………………………………………………......................

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu¹:......................................

Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: .....................................................

Số điện thoại liên hệ: Nhà riêng …………….. ; Di động (nếu có) ..................................

Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ........................................................................................

………………………………………………………………………….………………..

Số hiệu: …………………………

Ký hiệu:...................................

Họ và tên: .........................................................................................................................

Sinh ngày ………….tháng ……………….năm …...........……..Tại:...............................

Nguyên quán: ....................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú hiện nay:.....................................................................................

...........................................................................................................................................

Dân tộc: ...................................................... Tôn giáo: ...................................................

Trình độ văn hóa: ..........................................Ngoại ngữ: ................................................

Trình độ chuyên môn: …………………… Loại hình đào tạo: ...................................

Chuyên ngành đào tạo:.....................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên bố: ...................................................... Tuổi………… Nghề nghiệp …….......

Họ và tên mẹ: ...................................................... Tuổi: ……… Nghề nghiệp ………....

...........................................................................................................................................

Họ và tên vợ hoặc chồng: ...................................................... Tuổi: ..............................

Nghề nghiệp:....................................................................................................................

Nơi làm việc: ...................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ................................................................................................................

...........................................................................................................................................

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO CỦA BẢN THÂN

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC CỦA BẢN THÂN

KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT

Khen thưởng: ................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………

Kỷ luật: ........................................................................................................................

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

___________________ 

¹ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

² Trường hợp tại thời điểm nộp hồ sơ người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc tại cơ sở y tế nào thì cần được xác nhận bởi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.