Mẫu số 3

Tên đơn vị

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng

Đơn vị tính

Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang

Số lượng nhập trong kỳ

Tổng số

Số lượng xuất trong kỳ

Số lượng hao hụt

Số lượng dư thừa

Tồn kho cuối kỳ

Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị

Số lượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới

Số lượng dự trù cho kỳ tới

Số lượng duyệt dự trù

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

………

………

Tổng số

Nơi nhận:
- …………..
- …………..

Số………..ngày…………………………………………………
Duyệt bản dự trù này gồm ... trang ... khoản....)
Bản dự trù này có giá trị kể từ ngày ký ban hành đến hết ngày……………...

Người lập báo cáo
(ký và ghi rõ họ tên)

Lãnh đạo TTPC HIV/AIDS tỉnh*
(ký và ghi rõ họ tên)

Cơ quan duyệt dự trù
(ký và ghi rõ họ tên)

2-Thủ tục

Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế

Trình tự thực hiện

Bước 1: Trước ngày mùng 05 của các tháng 01, 4, 7 và tháng 10 hằng năm hoặc trong trường hợp đột xuất, cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị Methadone) lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone theo mẫu số 2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT , bao gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều trị Methadone và gửi về Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh);

Bước 2: Trước ngày mùng 10 của tháng lập dự trù, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh phải hoàn thành việc tổng hợp và gửi Sở Y tế bảng tổng hợp nhu cầu sử dụng thuốc Methadone quy định tại Khoản 1 Điều này theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT;

Bước 3: Trước ngày 15 của tháng lập dự trù, Sở Y tế phải hoàn thành:

Duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của các cơ sở điều trị Methadone đối với nguồn thuốc thuộc thẩm quyền quản lý quản lý của Sở Y tế theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT. Duyệt dự trù được lập thành 03 bản và được gửi như sau: 01 bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh và 01 bản lưu tại Sở Y tế.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Sở Y tế

Thành phần, số lượng hồ sơ

A) Thành phần hồ sơ, gồm:

1. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT .

2. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối theo mẫu số 3, phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT.

B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

15 ngày

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của Sở Y tế gửi đơn vị phân phối để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ sở điều trị Methadone trên địa bàn tỉnh

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 2 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị

Mẫu số 3 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005;

2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

3-Thủ tục

Duyệt dự trù và Cơ quan đầu mối phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý về y tế của các Bộ ngành

Trình tự thực hiện

Bước 1: Trước ngày mùng 05 của các tháng 01, 4, 7 và tháng 10 hằng năm hoặc trong trường hợp đột xuất, cơ sở điều trị Methadone lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone theo mẫu số 2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT này, bao gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều trị Methadone và gửi về Cơ quan đầu mối trước ngày mùng 05 của tháng lập dự trù;

Bước 2: Trước ngày 10 của tháng lập dự trù, Cơ quan đầu mối phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của các cơ sở điều trị Methadone và cơ sở cấp phát thuốc Methadone thuộc Bộ, ngành quản lý theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT. Dự trù được lập thành 03 bản: 01 bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản gửi cơ sở điều trị Methadone và 01 bản lưu tại Cơ quan đầu mối duyệt dự trù.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Cơ quan đầu mối

Thành phần, số lượng hồ sơ

A) Thành phần hồ sơ, gồm:

- Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT .

B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

10 ngày

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Cơ quan đầu mối về y tế của các Bộ, ngành

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của Cơ quan đầu mối gửi đơn vị phân phối để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ sở điều trị Methadone thuộc thẩm quyền quản lý

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 2 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005;

2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

4-Thủ tục

Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh điều trị đặc biệt tại cơ sở khám, chữa bệnh

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người bệnh làm đơn đề nghị được uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 1 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 gửi cơ sở điều trị Methadone.

Bước 2: Bác sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xác nhận vào đơn đề nghị được uống thuốc Methadone của người bệnh, trong đó xác nhận thông tin bệnh nhân không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone. Đối với các trường hợp bệnh lý đặc biệt cần hội chẩn thì tổ chức hội chẩn theo quy định tại Điều 56 Luật khám bệnh, chữa bệnh

Bước 3: Căn cứ đơn đề nghị được uống thuốc Methadone và xác nhận không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone của bác sĩ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bác sỹ của cơ sở điều trị Methadone kê đơn thuốc Methadone cho người bệnh theo quy định tại Điểm đ Khoản 2 Điều 13 Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015.

Bước 4: Căn cứ đơn thuốc của bác sỹ điều trị, nhân viên cấp phát thuốc của cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm:

- Giao đủ số lượng thuốc Methadone sử dụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh cho nhân viên y tế được người đứng đầu cơ sở điều trị Methadone giao nhiệm vụ chuyển thuốc (sau đây gọi tắt là người giao thuốc Methadone) để chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh;

- Ghi chép việc sử dụng thuốc của người bệnh vào Sổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày.

Bước 5: Người giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc Methadone cho người bệnh:

- Giấy giới thiệu của cơ sở điều trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc Methadone:

- Đơn thuốc Methadone;

- Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh.

Người giao thuốc trực tiếp theo dõi việc uống thuốc Methadone của người bệnh và ký vào Phiếu theo dõi điều trị Methadone cùng người bệnh.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị

Thành phần, số lượng hồ sơ

A) Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 01 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT .

B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

Ngay sau khi tiếp nhận đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở điều trị Methadone

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Người bệnh được tiếp tục uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 1 Phụ lục 7: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005;

2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

Mẫu số 1

Người bệnh
(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Xác nhận bệnh nhân có tên trên hiện đang nằm điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Xác nhận bệnh nhân không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone để điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện.

5-Thủ tục

Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh đặc biệt điều trị tại nhà

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người bệnh làm Đơn đề nghị được cấp thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 gửi cơ sở điều trị Methadone.

Bước 2: Trường hợp cơ sở điều trị Methadone có đủ người thực hiện việc chuyển thuốc Methadone cho người bệnh thì tiến hành xác minh tình trạng sức khỏe của người bệnh để quyết định việc cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh tại nhà.

Trường hợp người bệnh không có chống chỉ định, bác sỹ điều trị kê đơn thuốc Methadone cho người bệnh theo quy định tại Điểm đ Khoản 2 Điều 13 Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015.

Bước 3: Căn cứ đơn thuốc của bác sỹ điều trị, nhân viên cấp phát thuốc của cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm:

- Giao đủ số lượng thuốc Methadone sử dụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh cho nhân viên y tế được người đứng đầu cơ sở điều trị Methadone giao nhiệm vụ chuyển thuốc (sau đây gọi tắt là người giao thuốc Methadone) để chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh;

- Ghi chép việc sử dụng thuốc của người bệnh vào Sổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày.

Bước 4: Người giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc Methadone cho người bệnh:

- Giấy giới thiệu của cơ sở điều trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc Methadone:

- Đơn thuốc Methadone;

- Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh.

Người giao thuốc trực tiếp chuyển thuốc Methadone và theo dõi việc uống thuốc Methadone của người bệnh, ký vào Phiếu theo dõi điều trị Methadone cùng người bệnh.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị

Thành phần, số lượng hồ sơ

A) Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT .

B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

Ngay sau khi tiếp nhận đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại nhà của người bệnh

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở điều trị Methadone

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Người bệnh được tiếp tục uống thuốc Methadone tại nhà

Lệ phí

Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 2 Phụ lục 7: Đơn đề nghị được cấp thuốc Methadone tại nhà

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005;

2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;

3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

Mẫu số 2

Người bệnh
(Ký và ghi rõ họ tên)

Cơ sở điều trị Methadone xác nhận