Quyết định 2213/QĐ-UBND năm 2011 công bố thủ tục hành chính mới, sửa đổi thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Hòa Bình do Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình ban hành

Số hiệu:	2213/QĐ-UBND	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Tỉnh Hòa Bình	Người ký:	Bùi Văn Tỉnh
Ngày ban hành:	14/11/2011	Ngày hiệu lực:	Đang cập nhật
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
Lĩnh vực:	Xây dựng pháp luật và thi hành pháp luật,	Tình trạng:	Đang cập nhập
		Ngày hết hiệu lực:	Đang cập nhật

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2213/QĐ-UBND	Hòa Bình, ngày 14 tháng 11 năm 2011

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH HÒA BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25/10/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp;

Căn cứ Thông tư số 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01 tháng 11 năm 2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 94/2009/NĐ-CP ngày 26 tháng 10 năm 2009 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư số 08/2009/TT-LĐTBXH ngày 07/4/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung mục VII của Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26-7-2006 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Quyết định số 1701/QĐ-UBND ngày 28/8/2009 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố bộ thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Hòa Bình;

Căn cứ Quyết định số 1150/QĐ-UBND ngày 04/7/2011 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc ban hành Quy chế phối hợp trong việc triển khai các hoạt động kiểm soát thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Hòa Bình;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính mới ban hành, 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Hòa Bình.

1. Thủ tục hành chính mới ban hành:

- Thủ tục Giải quyết chế độ bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động bị mất việc làm.

- Thủ tục miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm chữa bệnh giáo dục lao động xã hội.

- Thủ tục hoãn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm chữa bệnh giáo dục lao động xã hội.

2. Thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung:

- Thủ tục công nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học: được sửa đổi, bổ sung các nội dung về trình tự thực hiện; cơ quan thực hiện, cơ quan phối hợp; bổ sung mẫu đơn, mẫu tờ khai; yêu cầu điều kiện để thực hiện thủ tục hành chính; các căn cứ pháp lý.

(Chi tiết nội dung ban hành mới, sửa đổi, bổ sung tại Phụ lục kèm theo Quyết định này).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở, Thủ trưởng các Ban, ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- Như điều 3.
- Thủ tướng Chính phủ;
- Văn phòng Chính phủ;
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính;
- TT Tỉnh ủy;
- TT HĐND tỉnh;
- Ủy ban MTTQ, các đoàn thể tỉnh;
- Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh;
- Văn phòng Tỉnh ủy;
- Văn phòng ĐBQH và HĐND tỉnh;
- Chánh, phó Văn phòng UBND tỉnh;
- Lưu: VT, KSTT (B.Th 120b).

CHỦ TỊCH

Bùi Văn Tỉnh

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC
THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2213/QĐ-UBND ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình)

PHẦN 1. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH HÒA BÌNH

STT	Tên thủ tục hành chính
I. Lĩnh vực Lao động - Tiền lương
1	Thủ tục giải quyết chế độ bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động bị mất việc làm
II. Lĩnh vực phòng, chống tệ nạn xã hội
1	Thủ tục miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm
2	Thủ tục hoãn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm
III. Lĩnh vực chính sách người có công
1	Thủ tục công nhận hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

PHẦN 2. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH HÒA BÌNH

A. Thủ tục ban hành mới

I. Lĩnh vực Lao động tiền lương

1. Thủ tục Giải quyết chế độ bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động bị mất việc làm

1.1. Trình tự thực hiện:

- Người lao động thất nghiệp chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật; nộp hồ sơ tại Trung tâm Giới thiệu việc làm Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận; Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn để người đến nộp hồ sơ bổ túc đầy đủ theo quy định.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: Trong giờ làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần, trừ các ngày nghỉ theo quy định.

- Khi nhận hồ sơ đầy đủ hợp lệ, Cán bộ trung tâm xử lý hồ sơ, soạn thảo quyết định và chuyển lên cấp trên. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét ra quyết định.

- Người lao động nhận kết quả tại Trung tâm Giới thiệu việc làm Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Thời gian trả hồ sơ: Trong giờ làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần, trừ các ngày nghỉ theo quy định.

1.2. Cách thức thực hiện:

Trực tiếp tại Trung tâm giới thiệu việc làm Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Đơn đăng ký thất nghiệp (theo mẫu quy định)

- Giấy giới thiệu trong trường hợp người lao động có nhu cầu chuyển nơi nhận trợ cấp (theo mẫu quy định).

- Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp (theo mẫu quy định)

- Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp 01 lần (theo mẫu quy định)

- Bản sao hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc thỏa thuận chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, quyết định thôi việc hoặc xác nhận của đơn vị cuối cùng trước khi thất nghiệp về việc đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc theo đúng pháp luật.

- Sổ Bảo hiểm xã hội có xác nhận của Cơ quan bảo hiểm xã hội về việc đóng bảo hiểm thất nghiệp (01 bản gốc + 01 bản phôtô)

- Chứng minh thư nhân dân (01 bản gốc + 01 bản phôtô)

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

1.4. Thời hạn giải quyết:

20 ngày làm việc tính theo ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người lao động

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Trung tâm Giới thiệu việc làm Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp thất nghiệp 1 lần, hỗ trợ học nghề, tạm dừng, chấm dứt hưởng trợ cấp thất nghiệp, thông báo về việc không được hưởng bảo hiểm thất nghiệp; Giấy giới thiệu; Chuyển nơi hưởng trợ cấp thất nghiệp.

1.8. Lệ phí (nếu có): Không

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đăng ký thất nghiệp (mẫu số 1)

- Đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp (mẫu số 3)

- Đề nghị hưởng trợ cấp 01 lần (mẫu số 6)

- Đề nghị học nghề (mẫu số 8)

- Đề nghị chuyển nơi hưởng chế độ bảo hiểm thất nghiệp (mẫu 11, mẫu số 13)

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Đã đóng bảo hiểm thất nghiệp từ đủ mười hai tháng trở lên trong vòng hai mươi bốn tháng trước khi bị mất việc làm hoặc chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc theo quy định của pháp luật. Tháng đóng bảo hiểm thất nghiệp của người lao động được tính nếu người sử dụng lao động và người lao động đã đóng bảo hiểm thất nghiệp, người lao động đã thực hiện hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc ít nhất 01 ngày trong tháng đó.

- Đã đăng ký thất nghiệp với Trung tâm Giới thiệu việc làm thuộc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây được viết tắt là Trung tâm Giới thiệu việc làm) khi mất việc làm hoặc chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc theo quy định của pháp luật.

- Chưa tìm được việc làm sau mười lăm ngày tính theo ngày làm việc kể từ ngày đăng ký thất nghiệp với Trung tâm Giới thiệu việc làm theo quy định tại khoản 2 Điều này (ngày thứ nhất trong mười lăm ngày nêu trên là ngày ngay sau ngày người lao động đăng ký thất nghiệp, tính theo ngày làm việc).

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12-12-2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về Bảo hiểm thất nghiệp.

- Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25-10-2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12-12-2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về Bảo hiểm thất nghiệp.

MẪU SỐ 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25/10/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐĂNG KÝ THẤT NGHIỆP

Kính gửi: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố……................

Tên tôi là: ............................................. sinh ngày ............ tháng ….năm.................

Giới tính:....................................................................................................................

Số CMND ............................................................ Ngày cấp ......../........../.................

Nơi cấp........................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc: ................ , số tài khoản................................................... tại ngân hàng: .........., mã số thuế: ………………………, địa chỉ Email (nếu có):..............................................

Hiện cư trú tại: ............................................................................................................

Số Sổ bảo hiểm xã hội (nếu xác định được số sổ): ....................................................

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:......................................................................

Trình độ đào tạo: .........................................................................................................

Ngành nghề đào tạo:....................................................................................................

Công việc đã làm trước khi chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc: ..........

......................................................................................................................................

Tên doanh nghiệp, tổ chức chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc: ...........

Địa chỉ:..........................................................................................................................

Hiện nay, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với doanh nghiệp, tổ chức nêu trên từ ngày…. tháng …. năm ……

Số tháng đóng bảo hiểm thất nghiệp:………. tháng.

Tôi đăng ký thất nghiệp để được thực hiện các chế độ theo quy định./.

…….., ngày … tháng … năm ….
Người đăng ký
(Ký và ghi rõ họ tên)

MẪU SỐ 3: Ban hành kèm theo Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25/10/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐỀ NGHỊ HƯỞNG BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP

Kính gửi: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố……………..........

Tên tôi là: ........................................................... ......................................................

Sinh ngày …. tháng …. năm.................................

Số CMND ............................................................ Ngày cấp ......../........../.................

Nơi cấp.......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc: ................ , số tài khoản................................................... tại ngân hàng: , mã số thuế: địa chỉ Email (nếu có):.......................................................

Hiện cư trú tại: ............................................................................................................

Số Sổ bảo hiểm xã hội:..................................................................................... .........

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:......................................................................

Hiện nay, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với .........................

.......................................................................................................................................

Địa chỉ cơ quan..............................................................................................................

Số tháng đóng bảo hiểm thất nghiệp:………. tháng.

Theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp, đến nay tôi đã đủ điều kiện để hưởng bảo hiểm thất nghiệp.

Kèm theo đơn này là (*)................................. và xuất trình Sổ bảo hiểm xã hội của tôi. Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm thất nghiệp cho tôi.

Tôi xin cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

…….., ngày … tháng … năm ….
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)

(*) Ghi trường hợp của bản thân phù hợp với nội dung: Bản sao hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc thỏa thuận chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, Quyết định thôi việc hoặc xác nhận của đơn vị cuối cùng trước khi thất nghiệp về việc đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đúng pháp luật.

MẪU SỐ 6: Ban hành kèm theo Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25/10/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP MỘT LẦN

Kính gửi: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố …….............

Tên tôi là: .............................................. sinh ngày ........ tháng ......... năm ...............

Số CMND ............................................................... Ngày cấp ......../........../...........

Nơi cấp.......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc (nếu có):..................................................................................

Số tài khoản (nếu có):.......................................................tại ngân hàng:.................

Hiện cư trú tại: ...........................................................................................................

Số Sổ bảo hiểm xã hội: .............................................................................................

Theo quyết định số ………/QĐ-LĐTBXH ngày …./…../20… của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh/thành phố ………, tôi được hưởng trợ cấp thất nghiệp …… tháng, từ ngày … tháng … năm ….. đến ngày … tháng … năm …..

Hiện nay, tôi đã hưởng trợ cấp thất nghiệp ……… tháng (số tháng đã hưởng) nhưng vì (lý do để được hưởng trợ cấp thất nghiệp một lần) ........................................................................................... tôi làm đơn này đề nghị quý Trung tâm xem xét và làm các thủ tục cho tôi được hưởng trợ cấp một lần của số thời gian được hưởng trợ cấp thất nghiệp còn lại (nếu người lao động có nguyện vọng hưởng trợ cấp thất nghiệp một lần qua tài khoản thì phải đề nghị trong đơn).

Kèm theo đơn này tôi xin xuất trình (bản hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc hoặc quyết định tuyển dụng hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy triệu tập thực hiện nghĩa vụ quân sự): .......................

Tôi xin cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

…….., ngày … tháng … năm ….
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)

MẪU SỐ 8: Ban hành kèm theo Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25/10/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐỀ NGHỊ HỌC NGHỀ

Kính gửi: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố …….............

Tên tôi là: ............................................. sinh ngày ............ tháng ….năm.....................

Số CMND......................................... Ngày cấp ......../....../.........

Nơi cấp...........................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc (nếu có):......................................................................................

Hiện cư trú tại: ..............................................................................................................

Số Sổ bảo hiểm xã hội: ....................................................................................

Theo quyết định số ………QĐ-LĐTBXH ngày …./ …../20…… của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh/thành phố ………, tôi được hưởng trợ cấp thất nghiệp ………. tháng, từ ngày … tháng … năm ….. đến ngày … tháng … năm …..; tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được tham gia khóa đào tạo nghề;

Nghề: ................................... ; thời gian học nghề: ...................... tháng;

Nơi học nghề: ..............................................................................................................

Tôi khẳng định đã hiểu rõ quyền và nghĩa vụ của mình trong việc hỗ trợ học nghề theo quy định của pháp luật.

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

…….., ngày … tháng … năm ….
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)

MẪU SỐ 11: Ban hành kèm theo Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25/10/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐỀ NGHỊ CHUYỂN NƠI HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP
(Chuyển hưởng trong trường hợp trước khi nộp hồ sơ hưởng bảo hiểm thất nghiệp)

Kính gửi: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố ……….

Tên tôi là: ..................................................................... sinh ngày ......./........./............

Số CMND .......................................................... Ngày cấp ............../.........../.............

Nơi cấp........................................................................................................................

Hiện cư trú tại: ............................................................................................................

Số Sổ bảo hiểm xã hội: ..............................................................................................

Hiện nay, tôi thuộc đối tượng được hưởng bảo hiểm thất nghiệp theo quy định, nhưng vì lý do …………………………………. tôi xin đề nghị quý Trung tâm chuyển để hưởng chế độ bảo hiểm thất nghiệp cho tôi về Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố ........................................................................................................... để làm các thủ tục hưởng bảo hiểm thất nghiệp theo quy định.

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

…….., ngày … tháng … năm ….
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)

MẪU SỐ 13: Ban hành kèm theo Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25/10/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐỀ NGHỊ CHUYỂN NƠI HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP
(Chuyển hưởng trong trường hợp đã có quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp)

Kính gửi: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố ………...................

Tên tôi là: ............................................................. sinh ngày .........../......../..............

Số CMND .............................................................. Ngày cấp ........./......../ ................

Nơi cấp.......................................................................................................................

Hiện cư trú tại: ...........................................................................................................

Số Sổ bảo hiểm xã hội: .............................................................................................

Hiện nay, Tôi đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo Quyết định số......./QĐ-LĐTBXH ngày …./ …../…… của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh/thành phố ……….................................

Tôi đã hưởng trợ cấp thất nghiệp (số tháng): .................................. tháng

Nhưng vì lý do…………………………………………….. tôi xin đề nghị quý Trung tâm chuyển để hưởng trợ cấp thất nghiệp cho tôi về Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố ………….. để tiếp tục hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp.

Nơi đề nghị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại nơi chuyển đến:………………………

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

…….., ngày … tháng … năm ….
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)

MẪU SỐ 14: Ban hành kèm theo Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25/10/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.

SỞ LAO ĐỘNG, THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ …… TRUNG TÂM GIỚI THIỆU VIỆC LÀM ---------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số: ………../GT-TTGTVL	…….., ngày … tháng … năm ….

GIẤY GIỚI THIỆU
(Chuyển hưởng trong trường hợp đã có quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp)

Kính gửi: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố …………….....................

Theo đề nghị của ông/bà ……………… tại Đề nghị chuyển nơi hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày … tháng … năm ………..

Trung tâm Giới thiệu việc làm ………............... giới thiệu:

Ông/bà: .......................................................................................................................

Số Sổ bảo hiểm xã hội:...............................................................................................

Số CMND ............................................................ Ngày cấp ......./....../.........

Nơi cấp........................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo Quyết định số ……../QĐ-LĐTBXH ngày …./…../…… của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh/thành phố ……………. (có bản sao quyết định kèm theo).

Số tháng đã hưởng trợ cấp thất nghiệp: …….. tháng, tính từ ngày …. tháng … năm …. đến ngày …. tháng … năm ….

Đến quý Trung tâm để tiếp tục hưởng các chế độ bảo hiểm thất nghiệp theo quy định hiện hành (kèm theo toàn bộ bản sao các giấy tờ, hồ sơ có liên quan của người lao động).

Cám ơn sự hợp tác của quý Trung tâm./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu VP, BHTN.

GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

II. Lĩnh vực phòng chống tệ nạn xã hội

1. Thủ tục miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm

1.1. Trình tự thực hiện:

- Người sau cai nghiện thuộc các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 23 Nghị định số 94/2009/NĐ-CP của Chính phủ làm đơn gửi Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội đối với người đã có quyết định nhưng chưa chuyển sang Trung tâm quản lý sau cai nghiện, hoặc làm đơn gửi Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện đối với người đang chấp hành quyết định tại Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

- Trong thời hạn hai ngày kể từ ngày nhận đơn, Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội, Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện làm văn bản gửi Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện nơi lập hồ sơ đưa đối tượng vào Trung tâm.

- Trong thời hạn ba ngày, kể từ ngày nhận văn bản của Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội, Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm tra, làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Trong thời hạn hai ngày, kể từ ngày nhận văn bản của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định việc hoãn, miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm.

1.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Trung tâm

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

Đơn đề nghị miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

1.4. Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội, Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện.

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định hành chính cho miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm

1.8. Lệ phí: Không

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị miễn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm (Mẫu số 03)

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Điều kiện để được miễn:

- Người sau cai đang mắc bệnh hiểm nghèo có chứng nhận của cơ sở y tế từ cấp huyện trở lên.

- Người sau cai là bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối.

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Phòng chống ma túy số 23/2000/QH10 ngày 09 tháng 12 năm 2000; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng chống ma túy ngày 03 tháng 6 năm 2008.

- Nghị định số 94/2009/NĐ-CP ngày 26 tháng 10 năm 2009 quy định chi tiết thi hành Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Phòng chống ma túy về quản lý sau cai nghiện ma túy.

- Thông tư 33/2010/TT-LĐTBXH ngày 01 tháng 11 năm 2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định 94/2009/NĐ-CP ngày 26 tháng 10 năm 2009 của Chính phủ.

Mẫu số 3

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------

…………¹ngày…..tháng……..năm 20….

Kính gửi: Giám đốc Trung tâm……………………………….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ MIỄN CHẤP HÀNH QUYẾT ĐỊNH
ÁP DỤNG BIỆN PHÁP QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN

Tôi tên là:.................................................................................................................

Tôi là người phải chấp hành Quyết định số ............./QĐ-UBND ngày….tháng…. năm….. của Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ………………………về việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm ………………………………với thời gian .…tháng, (từ ngày … tháng …. năm ………. đến ngày…tháng….năm ……….).

Tôi làm đơn này kính đề nghị Giám đốc Trung tâm………………….. cho tôi được miễn chấp hành biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

Lý do đề nghị miễn²:......................................................................................

................................................................................................................................

(các tài liệu chứng minh kèm theo)

Kính đề nghị Giám đốc Trung tâm ………………xem xét, giải quyết./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký, ghi rõ họ tên)

____________

¹ Địa danh

²Ghi rõ lý do theo khoản 1, 2 Điều 23 Nghị định 94/2009/NĐ-CP

2. Thủ tục hoãn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm

2.1. Trình tự thực hiện:

2.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Trung tâm quản lý sau cai nghiện

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

Đơn đề nghị hoãn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

2.4. Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân

2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện

2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định hành chính cho hoãn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm

2.8. Lệ phí: Không

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị hoãn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp sau cai nghiện tại Trung tâm (Mẫu số 03)

2.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Điều kiện để được hoãn:

- Người sau cai nghiện đang ốm nặng có chứng nhận của cơ sở y tế từ cấp huyện trở lên.

- Gia đình có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú xác nhận.

- Người sau cai nghiện là phụ nữ có thai hoặc đang nuôi con nhỏ dưới ba mươi sáu tháng tuổi

2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Phòng chống ma túy số 23/2000/QH10 ngày 09 tháng 12 năm 2000; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng chống ma túy ngày 03 tháng 6 năm 2008.

Mẫu số 3

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------

…………¹ngày…..tháng……..năm 20….

Kính gửi: Giám đốc Trung tâm……………………………….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOÃN CHẤP HÀNH QUYẾT ĐỊNH
ÁP DỤNG BIỆN PHÁP QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN

Tôi tên là:...............................................................................................................................

Tôi làm đơn này kính đề nghị Giám đốc Trung tâm………………….. cho tôi được hoãn chấp hành biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

Lý do đề nghị hoãn ²:......................................................................................

................................................................................................................................

(các tài liệu chứng minh kèm theo)

Kính đề nghị Giám đốc Trung tâm ………………xem xét, giải quyết./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký, ghi rõ họ tên)

____________

¹ Địa danh

²Ghi rõ lý do theo khoản 1, 2 Điều 23 Nghị định 94/2009/NĐ-CP .

B. Thủ tục sửa đổi, bổ sung:

I. Lĩnh vực chính sách người có công:

1. Thủ tục công nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

1.1. Trình tự thực hiện:

- UBND cấp xã chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định của pháp luật. Nộp hồ sơ tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện (cơ quan tham mưu cho UBND huyện) hoặc bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính UBND cấp huyện.

- Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: trường hợp hồ sơ đầy đủ công chức có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ; trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ công chức hướng dẫn để người đến nộp hồ sơ bổ túc đầy đủ hồ sơ theo quy định.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ trong giờ làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần, trừ ngày nghỉ theo quy định.

- Khi nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện tiến hành lập danh sách những người đủ điều kiện trình UBND huyện xem xét cấp giấy xác nhận và gửi hồ sơ về Sở lao động thương binh và xã hội tỉnh xem xét, giải quyết. Trường hợp phải giám định, sau khi có kết quả GĐYK về tỷ lệ MSLĐ thì trình UBND huyện xem xét cấp giấy xác nhận.

- UBND cấp xã nhận kết quả tại phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện hoặc bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính UBND cấp huyện.

- Công dân nhận kết quả trực tiếp tại UBND xã. Thời gian trả kết quả trong giờ làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần, trừ ngày nghỉ theo quy định.

1.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Bản khai cá nhân (theo mẫu đính kèm).

- Một trong những giấy tờ chứng minh tham gia kháng chiến: lý lịch; quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z xác nhận hoạt động ở chiến trường; giấy chuyển thương, chuyển viện; giấy điều trị; Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng hoặc giấy tờ khác liên quan đến hoạt động ở chiến trường.

- Một trong những giấy tờ chứng nhận tình trạng bệnh, tật sau:

+ Trường hợp khai mắc một trong 17 bệnh tật quy định tại Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT phải có Chứng từ xác nhận điều trị của bệnh viện (cấp tỉnh trở lên).

+ Biên bản giám định bệnh tật của Hội đồng giám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trở lên kết luận mắc một trong những bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phôi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin và tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (không áp dụng đối với thương binh, bệnh binh, người hưởng chế độ mất sức lao động).

- Giấy chứng nhận thương binh, bệnh binh do thương tật, bệnh tật ở cột sống mà liệt hai chi dưới của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm điều dưỡng thương, bệnh binh thuộc Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Trường hợp người hoạt động kháng chiến không có vợ (chồng) hoặc có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi) thì phải có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đay gọi chung là cấp xã).

- Giấy xác nhận tình trạng con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị dị dạng, dị tật của cơ sở y tế cấp xã.

- Biên bản xác nhận người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học (theo mẫu đính kèm).

- Giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến hoặc con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học.

b) Số lượng hồ sơ: 02 bộ

1.4. Thời hạn giải quyết:

10 ngày làm việc kể từ ngày Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nhận đủ hồ sơ hợp lệ cuối cùng.

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

UBND xã, phường, thị trấn; UBND huyện, thành phố; Sở Lao động - TBXH; Hội đồng giám định y khoa tỉnh.

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định trợ cấp, phiếu trợ cấp đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học.

1.8. Lệ phí: Không

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Bản khai cá nhân (Mẫu số 2 - HH).

- Biên bản xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học (Mẫu số 3 - HH)

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học là người được cơ quan có thẩm quyền công nhận đã tham gia công tác, chiến đấu, phục vụ chiến đấu tại các vùng mà quân đội Mỹ đã sử dụng chất độc hóa học, bị mắc bệnh làm suy giảm khả năng lao động, sinh con dị dạng, dị tật hoặc vô sinh do hậu quả của chất độc hóa học.

+ Đã công tác, chiến đấu, phục vụ chiến đấu từ tháng 8/1961 đến 30/4/1975 tại các vùng mà quân đội Mỹ đã sử dụng chất độc hóa học.

+ Bị mắc bệnh làm suy giảm khả năng lao động, sinh con dị dạng, dị tật hoặc vô sinh do hậu quả của chất độc hóa học.

- Trường hợp không có vợ hoặc chồng hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến mà bị mắc bệnh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên do hậu quả của chất độc hóa học.

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số: 26/2005/PL-UBTVQH11 , ngày 29/6/2005 của UBTV Quốc hội.

- Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ về “Hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng”.

- Thông tư của Bộ LĐTBXH số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 về “Hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng”.

- Thông tư số 02/2007/TT-BLĐTBXH ngày 16/01/2007 về “sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 07/2006/TT-BLĐTBXH , ngày 26/7/2006 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng”.

- Thông tư số 08/2009/TT-BLĐTBXH ngày 07/4/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung mục VII của Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26-7-2006 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng.

MẪU SỐ 1-HH

UBND HUYỆN…….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/………	…………., ngày tháng năm ......

GIẤY CHỨNG NHẬN

Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

Ông (Bà): …………………………………………… Năm sinh: ..................................

Nguyên quán: ..........................................................................................................

Trú quán: .................................................................................................................

Bị nhiễm chất độc hóa học do có thời gian hoạt động ở vùng quân đội Mỹ đã sử dụng chất độc hóa học từ ngày …….. tháng ….. năm ….. đến ngày ….. tháng ….. năm ....................................................................................

Tình trạng bệnh tật và sức khỏe hiện nay: ...............................................................

..................................................................................................................................

Tình trạng con bị dị dạng, dị tật:

Họ và tên	Năm sinh	Loại dị dạng, dị tật	Dị dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động	Dị dạng, dị tật nặng, không còn khả năng lao động
Họ và tên	Năm sinh	Loại dị dạng, dị tật	Dị dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động	Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt	Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt

Nơi nhận:
- Sở LĐTBXH …….;
- Ông (bà): ………..;
- Lưu: VT.

TM. UBND HUYỆN …
CHỦ TỊCH
(Ghi rõ họ tên, ký và đóng dấu)

MẪU SỐ 2-HH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

1. Người tham gia kháng chiến:

- Họ và tên: …………………………………………… Năm sinh: ..................................

- Nguyên quán: ...........................................................................................................

- Trú quán: ..................................................................................................................

- Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày …….. tháng …….. năm .......................

- Thời gian ở chiến trường: từ ngày ….. tháng ….. năm ….. đến ngày … tháng … năm ..............

- Địa bàn hoạt động: ....................................................................................................

Tình trạng bệnh tật và sức khỏe hiện nay: ..................................................................

.....................................................................................................................................

2. Con đẻ bị dị dạng, dị tật của người tham gia kháng chiến

Họ và tên	Năm sinh	Loại dị dạng, dị tật	Dị dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động	Dị dạng, dị tật nặng, không còn khả năng lao động
Họ và tên	Năm sinh	Loại dị dạng, dị tật	Dị dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động	Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt	Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt

Ngày … tháng … năm 200 …
Người khai ký tên
(Ghi rõ họ và tên)

MẪU SỐ 3-HH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC NHẬN
NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

Hôm nay, ngày … tháng … năm ………, Hội đồng xác nhận người có công xã: …………………. bao gồm (ghi rõ họ tên và chức danh): ...................................................................................................................................

họp, xét đề nghị hưởng chế độ người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độ hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đối với:

- Ông (bà): …………………………………………… Năm sinh: ...................................

- Nguyên quán: ...........................................................................................................

- Trú quán: ..................................................................................................................

- Thời gian ở chiến trường từ ngày ….. tháng ….. năm ….. đến ngày … tháng … năm ...............

- Địa bàn hoạt động: ...................................................................................................

Tình trạng bệnh tật và sức khỏe hiện nay: .................................................................

....................................................................................................................................

Tình trạng con bị dị dạng, dị tật:

Họ và tên	Năm sinh	Loại dị dạng, dị tật	Dị dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động	Dị dạng, dị tật nặng, không còn khả năng lao động
Họ và tên	Năm sinh	Loại dị dạng, dị tật	Dị dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động	Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt	Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt

ĐẠI DIỆN MẶT TRẬN TỔ QUỐC

ĐẠI DIỆN ĐẢNG ỦY

ĐẠI DIỆN UBND CẤP XÃ

MẪU SỐ 4-HH

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ…….. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/………	…………., ngày tháng năm ………

Số hồ sơ: ………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hóa học

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số …/200 …/NĐ-CP ngày … tháng … năm 200... của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

Căn cứ hồ sơ của ông (bà) ………………………………………………………………..

Xét đề nghị cũa Trưởng phòng Người có công,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

1. Trợ cấp hàng tháng đối với ông (bà): ……………… Năm sinh ……………………

Nguyên quán: ...........................................................................................................

Trú quán: ..................................................................................................................

Đã tham gia kháng chiến tại địa bàn ........................................................................

từ ngày …….. tháng ….. năm ….. đến ngày ….. tháng ….. năm .............................

Mức trợ cấp hàng tháng: …………. (bằng chữ: ................................................ đồng)

Kể từ ngày ……… tháng ………….. năm …………..

2. Trợ cấp hàng tháng đối với con đẻ của ông (bà) ……………………….., kể từ ngày … tháng … năm ….., cụ thể theo danh sách dưới đây:

Họ và tên con đẻ bị dị dạng, dị tật	Năm sinh	Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt	Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt	Mức trợ cấp hàng tháng
Họ và tên con đẻ bị dị dạng, dị tật	Năm sinh	Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt	Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt	Mức 1	Mức 2

Điều 2.

Các ông (bà): Trưởng phòng Người có công; Trưởng phòng Kế toán - Tài chính; Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội …………………….. và ông (bà) ………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- Cục NCC-Bộ LĐTBXH;
- Lưu: VP.

GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)

MẪU SỐ 5-HH

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ …….. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/………	…………., ngày tháng năm ……..

Số hồ sơ: ………..

PHIẾU TRỢ CẤP

Đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hóa học

1. Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học:

Họ và tên: …………………………………………… Năm sinh: ...............................

Nguyên quán: ........................................................................................................

Trú quán: ...............................................................................................................

Thời gian hoạt động ở chiến trường từ ngày …….. tháng ….. năm ….. đến ngày ….. tháng ….. năm …..

Tình trạng bệnh tật và sức khỏe hiện nay: ............................................................

................................................................................................................................

Mức trợ cấp hàng tháng: .......................................................................................

2. Con đẻ bị dị dạng, dị tật của người tham gia kháng chiến:

Họ và tên: …………………………………………… Năm sinh: ................................

Trú quán: ................................................................................................................

Khả năng tự lực trong sinh hoạt: ............................................................................

Mức trợ cấp hàng tháng: ........................................................................................

Được hưởng trợ cấp kể từ ngày … tháng … năm ………………..

Theo Quyết định số: ……………….. ngày ….. tháng ….. năm …………. của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

NGƯỜI LẬP PHIẾU

GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)

MẪU SỐ 6-HH

………………………… ………………………… HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ……………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/………	…………., ngày tháng năm ……..

Số hồ sơ: ………..

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT

Hội đồng giám định Y khoa .......................................................................................

Họp ngày …………………………….. tại …………………………… để giám định bệnh tật đối với ông (bà): ……………………………. Năm sinh .........................................................................................

Nguyên quán: ............................................................................................................

Trú quán: ...................................................................................................................

Cơ quan giới thiệu đến: .............................................................................................

Theo Giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hóa học số: … ngày … tháng … năm ….. của …………………………….

Tình trạng bệnh tật và sức khỏe hiện tại: ...................................................................

....................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM

..........................................................................................................................

KẾT LUẬN

Căn cứ tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội, ông (bà): ..............................................................................................

Có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật là: ……………………………%

(bằng chữ: ……………………………………………………………………………%)

ỦY VIÊN

ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG