Quyết định 1595/QĐ-UBND năm 2015 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long
Số hiệu: 1595/QĐ-UBND Loại văn bản: Quyết định
Nơi ban hành: Tỉnh Vĩnh Long Người ký: Nguyễn Văn Thanh
Ngày ban hành: 03/09/2015 Ngày hiệu lực: Đang cập nhật
Ngày công báo: Đang cập nhật Số công báo: Đang cập nhật
Lĩnh vực: Xây dựng pháp luật và thi hành pháp luật, Tình trạng: Đang cập nhập
Ngày hết hiệu lực: Đang cập nhật

UỶ BAN NHÂN DÂN
TỈNH VĨNH LONG
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1595/QĐ-UBND

Vĩnh Long, ngày 03 tháng 9 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Uỷ ban nhân dân, ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP , ngày 08/06/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP , ngày 14/5/2013 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP , ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn và Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố mới 03 (ba)  thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long (có phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban ngành tỉnh, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố, chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:
- Như Điều 3 (để thực hiện);
- Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp (để báo cáo);
- TT.TU, TT.HĐND tỉnh (để báo cáo);
- CT, các PCT UBND tỉnh (để chỉ đạo);
- LĐVP UBND tỉnh (để theo dõi);
- Phòng
TH, KTN (để tổng hợp);
- Lưu: VT, 1.22.05.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Nguyễn Văn Thanh

 

PHỤ LỤC

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1595/QĐ-UBND, ngày 03/9/2015 của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

STT

Tên thủ tục hành chính

I

Lĩnh vực Thủy sản

1

Kiểm tra, cấp giấy chứng nhận cơ sở kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm.

2

Cấp lại giấy chứng nhận cơ sở kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm đối với trường hợp Giấy chứng nhận sắp hết hạn.

3

Cấp lại giấy chứng nhận cơ sở kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm đối với trường hợp Giấy chứng nhận bị mất, hỏng, thất lạc hoặc có sự thay đổi, bổ sung thông tin trên giấy chứng nhận ATTP.

 

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

LĨNH VỰC NÔNG NGHIỆP

1. Kiểm tra, cấp giấy chứng nhận cơ sở kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định pháp luật.

Bước 2: Tổ chức, cá nhân gửi hồ sơ trực tiếp hoặc theo đường bưu điện đến Bộ phận một cửa - Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố (gọi tắt là UBND cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long).

* Đối với trường hợp nộp trực tiếp, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ theo quy định:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ theo quy định, trong thời hạn ba (03) ngày làm việc công chức ra phiếu nhận hồ sơ, hẹn ngày trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, trong thời hạn ba (03) ngày làm việc công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ trao cho người nộp, để bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ.

* Đối với trường hợp gửi qua đường bưu điện, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ theo quy định:

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, trong thời hạn ba (03) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp biết.

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, trong thời hạn ba (03) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ gửi văn bản qua đường bưu điện thông báo cho người nộp và hướng dẫn hoàn chỉnh hồ sơ.

Bước 3: Tổ chức, cá nhân nộp phí, lệ phí theo quy định và nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo địa chỉ đã gửi hồ sơ ban đầu.

+ Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ (nếu gửi hồ sơ qua đường bưu điện thì xuất trình giấy chứng minh nhân dân) và ký vào sổ trả kết quả;

+ Công chức trả kết quả kiểm tra lại kết quả trước khi trao cho người nhận;

+ Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ: (theo quy định tại Khoản 3 và Điềm a, Khoản 4, Điều 18 Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn).

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận an toàn thực phẩm (theo mẫu Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn).

- Bản sao công chứng hoặc bản sao kèm theo bản chính (để đối chiếu) Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu tư có ngành nghề sản xuất, kinh doanh thực phẩm hoặc Giấy chứng nhận kinh tế trang trại (ngoại trừ đối với tàu cá lắp máy có tổng công suất máy chính từ 90CV trở lên);

- Bản thuyết minh về điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm của cơ sở (theo mẫu Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT, ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn);

- Danh sách chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm đã được cấp giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm (có xác nhận của cơ sở sản xuất, kinh doanh);

- Danh sách chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm đã được cơ sở y tế cấp huyện trở lên cấp xác nhận đủ sức khỏe (có xác nhận của cơ sở sản xuất, kinh doanh).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

- Thời hạn giải quyết: (theo quy định tại Điểm c, Khoản 4, Điều 18 Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Trong thời hạn 15 (mười lăm) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp huyện thực hiện thẩm tra hồ sơ kiểm tra, xếp loại cơ sở do đơn vị đã thực hiện, hoặc tổ chức đi kiểm tra thực tế điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm tại cơ sở (trường hợp cơ sở chưa được kiểm tra, xếp loại) và cấp Giấy chứng nhận ATTP nếu đủ điều kiện. Trường hợp không cấp Giấy chứng nhận ATTP thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Các cơ sở kinh doanh do cấp huyện cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long.

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP trong kinh doanh nông lâm thủy sản.Thời hạn hiệu lực của kết quả: 03 năm.

- Phí, Lệ phí:

a) Phí: Phí thẩm xét hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nông lâm sản và thủy sản đủ điều kiện ATTP: 500.000đ/lần/cơ sở (quy định tại mục 10, biểu số 2, ban hành kèm theo Thông tư số 149/2013/TT-BTC , ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính).

b) Lệ phí:

- Lệ phí cấp giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo vệ sinh an toàn để sản xuất kinh doanh thực phẩm nông lâm sản: 150.000 đồng/lần cấp (theo quy định tại mục 1, biểu số 1, ban hành kèm theo Thông tư số 149/2013/TT-BTC , ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính);

- Lệ phí cấp giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo vệ sinh an toàn để sản xuất kinh doanh thực phẩm thủy sản: 40.000 đồng/lần cấp (theo quy định tại Phụ lục 1, ban hành kèm theo Thông tư số 107/2012/TT-BTC , ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính).

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp/ cấp lại giấy Chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm (theo mẫu phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn).

+ Bản thuyết minh điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm của cơ sở (theo mẫu phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra, chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm;

+ Thông tư số 107/2012/TT-BTC , ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí quản lý chất lượng và an toàn vệ sinh thủy sản;

+ Thông tư số 149/2013/TT-BTC, ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí an toàn vệ sinh thực phẩm.

 

PHỤ LỤC VI

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp & PTNT Quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra, chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………,ngày……tháng…….năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/ CẤP LẠI
GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

Kính gửi: ………………………………………………………

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ……………………………………………...…

2. Mã số (nếu có): ……………………………………………………………….…

3. Địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh: …………………………………………..…

4. Điện thoại ……..………..Fax …..………… Email…………....………………..

5. Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập: …………………………..

6. Mặt hàng sản xuất, kinh doanh: …………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Đề nghị …………..(tên cơ quan kiểm tra)……….. cấp/ cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho cơ sở.

Lý do cấp lại:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

 

Hồ sơ gửi kèm:

-

-

-

Đại diện cơ sở
(Ký tên, đóng dấu)

 

PHỤ LỤC VII

BẢN THUYẾT MINH ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ SỞ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp & PTNT Quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra, chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

………,ngày……tháng…….năm ...…

BẢN THUYẾT MINH

Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm của cơ sở

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ………………………………………….......…

2. Mã số (nếu có): …………………………………………………………………..

3. Địa chỉ: …………………………………………………………………….......…

4. Điện thoại: ……………….. Fax: …………… Email: ………………………....

5. Loại hình sản xuất, kinh doanh

DN nhà nước                                                DN 100% vốn nước ngoài

DN liên doanh với nước ngoài                       DN Cổ phần

DN tư nhân                                                   Khác  …………………….

(ghi rõ loại hình)

6. Năm bắt đầu hoạt động: …………………………………….....…………………

7. Số đăng ký, ngày cấp, cơ quan cấp đăng ký kinh doanh: ………......…………....

8. Công suất thiết kế: ………………………………………………….....…………

9. Sản lượng sản xuất, kinh doanh (thống kê 3 năm trở lại đây): ………......………

10. Thị trường tiêu thụ chính: ………………………………………………....……

II. MÔ TẢ VỀ SẢN PHẨM

TT

Tên sản phẩm sản xuất, kinh doanh

Nguyên liệu/ sản phẩm chính đưa vào sản xuất, kinh doanh

Cách thức đóng gói và thông tin ghi trên bao bì

Tên nguyên liệu/ sản phẩm

Nguồn gốc/ xuất xứ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. TÓM TẮT HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH

1. Nhà xưởng, trang thiết bị

- Tổng diện tích các khu vực sản xuất, kinh doanh………..  m2 , trong đó:

+ Khu vực tiếp nhận nguyên liệu/ sản phẩm :  ……………   m2

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh :   ….……………………   m2

+ Khu vực đóng gói thành phẩm :   ……………………….   m2

+ Khu vực / kho bảo quản thành phẩm:   ………………….  m2

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh khác :   …….……………   m2

- Sơ đồ bố trí mặt bằng sản xuất, kinh doanh: (vẽ sơ đồ kèm theo)

2. Trang thiết bị chính:

Tên thiết bị

Số lượng

Nước sản xuất

Tổng công suất

Năm bắt đầu sử dụng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Hệ thống phụ trợ

- Nguồn nước đang sử dụng:

Nước máy công cộng □            Nước giếng khoan □

Hệ thống xử lý: Có □     Không □

Phương pháp xử lý: …………………………………………………………

- Nguồn nước đá sử dụng (nếu có sử dụng):

Tự sản xuất □                          Mua ngoài 

Phương pháp kiểm soát chất lượng nước đá: ……………..…………………

4. Hệ thống xử lý chất thải

Cách thức thu gom, vận chuyển, xử lý:………………..……………………………

5. Người sản xuất, kinh doanh :

- Tổng số: ………………. người, trong đó:

+ Lao động trực tiếp: …………….người.

+ Lao động gián tiếp: …………… người.

- Kiểm tra sức khỏe người trực tiếp sản xuất, kinh doanh:

- Tập huấn kiến thức về ATTP:

6. Vệ sinh nhà xưởng, trang thiết bị…

- Tần suất làm vệ sinh:

- Nhân công làm vệ sinh: ……… người; trong đó …….. của cơ sở và ……… đi thuê ngoài.

7. Danh mục các loại hóa chất, phụ gia/chất bổ sung, chất tẩy rửa-khử trùng sử dụng:

Tên hóa chất

Thành phần chính

Nước sản xuất

Mục đích sử dụng

Nồng độ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Hệ thống quản lý chất lượng đang áp dụng (HACCP, ISO,….)

9. Phòng kiểm nghiệm

- Của cơ sở □               Các chỉ tiêu PKN của cơ sở có thể phân tích: …………

- Thuê ngoài □               Tên những PKN gửi phân tích: …………..……………

10. Những thông tin khác

Chúng tôi cam kết các thông tin nêu trên là đúng sự thật./.

 

 

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)

 

2. Cấp lại giấy chứng nhận cơ sở kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm đối với trường hợp Giấy chứng nhận sắp hết hạn.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định pháp luật.

Bước 2: Trước 06 (sáu) tháng tính đến ngày Giấy chứng nhận An toàn thực phẩm hết hạn, cơ sở nộp hồ sơ đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận ATTP trong trường hợp tiếp tục sản xuất kinh doanh trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Bộ phận một cửa - Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố (gọi tắt là UBND cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long).

* Đối với trường hợp nộp trực tiếp, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ theo quy định:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ theo quy định, trong thời hạn ba (03) ngày làm việc công chức ra phiếu nhận hồ sơ, hẹn ngày trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, trong thời hạn ba (03) ngày làm việc công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ trao cho người nộp, để bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ.

* Đối với trường hợp gửi qua đường bưu điện, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ theo quy định:

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, trong thời hạn ba (03) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp biết.

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, trong thời hạn ba (03) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, bộ phận tiếp nhận sẽ gửi văn bản qua đường bưu điện thông báo cho người nộp và hướng dẫn hoàn chỉnh hồ sơ.

Bước 3: Tổ chức, cá nhân nộp phí, lệ phí theo quy định và nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo địa chỉ đã gửi hồ sơ ban đầu.

+ Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ (nếu gửi hồ sơ qua đường bưu điện thì xuất trình giấy chứng minh nhân dân) và ký vào sổ trả kết quả;

+ Công chức trả kết quả kiểm tra lại kết quả trước khi trao cho người nhận;

+ Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ: (theo quy định tại Khoản 3 và Điềm a, Khoản 4, Điều 18 Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn).

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận an toàn thực phẩm (theo mẫu Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn).

- Bản sao công chứng hoặc bản sao kèm theo bản chính (để đối chiếu) Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu tư có ngành nghề sản xuất, kinh doanh thực phẩm hoặc Giấy chứng nhận kinh tế trang trại (ngoại trừ đối với tàu cá lắp máy có tổng công suất máy chính từ 90CV trở lên);

- Bản thuyết minh về điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm của cơ sở (theo mẫu Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT, ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn);

- Danh sách chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm đã được cấp giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm (có xác nhận của cơ sở sản xuất, kinh doanh);

- Danh sách chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm đã được cơ sở y tế cấp huyện trở lên cấp xác nhận đủ sức khỏe (có xác nhận của cơ sở sản xuất, kinh doanh).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

- Thời hạn giải quyết: (theo quy định tại Điểm c, Khoản 4, Điều 18 Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Trong thời hạn 15 (mười lăm) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp huyện thực hiện thẩm tra hồ sơ kiểm tra, xếp loại cơ sở do đơn vị đã thực hiện, hoặc tổ chức đi kiểm tra thực tế điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm tại cơ sở (trường hợp cơ sở chưa được kiểm tra, xếp loại) và cấp Giấy chứng nhận ATTP nếu đủ điều kiện. Trường hợp không cấp Giấy chứng nhận ATTP thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Các cơ sở kinh doanh do cấp huyện cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long.

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP trong kinh doanh nông lâm thủy sản.Thời hạn hiệu lực của kết quả: 03 năm.

- Phí, Lệ phí:

a) Phí: Phí thẩm xét hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nông lâm sản và thủy sản đủ điều kiện ATTP: 500.000đ/lần/cơ sở (quy định tại mục 10, biểu số 2, ban hành kèm theo Thông tư số 149/2013/TT-BTC , ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính).

b) Lệ phí:

- Lệ phí cấp giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo vệ sinh an toàn để sản xuất kinh doanh thực phẩm nông lâm sản: 150.000 đồng/lần cấp (theo quy định tại mục 1, biểu số 1, ban hành kèm theo Thông tư số 149/2013/TT-BTC , ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính);

- Lệ phí cấp giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo vệ sinh an toàn để sản xuất kinh doanh thực phẩm thủy sản: 40.000 đồng/lần cấp (theo quy định tại Phụ lục 1, ban hành kèm theo Thông tư số 107/2012/TT-BTC , ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính).

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp/ cấp lại giấy Chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm (theo mẫu phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn).

+ Bản thuyết minh điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm của cơ sở (theo mẫu phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra, chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm;

+ Thông tư số 107/2012/TT-BTC , ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí quản lý chất lượng và an toàn vệ sinh thủy sản;

+ Thông tư số 149/2013/TT-BTC, ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí an toàn vệ sinh thực phẩm.

 

PHỤ LỤC VI

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp & PTNT Quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra, chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………,ngày……tháng…….năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI
GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

Kính gửi: ………………………………………………………

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ……………………………………………...…

2. Mã số (nếu có): ……………………………………………………………….…

3. Địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh: …………………………………………..…

4. Điện thoại ……..………..Fax …..………… Email…………....………………..

5. Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập: …………………………..

6. Mặt hàng sản xuất, kinh doanh: …………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Đề nghị …………..(tên cơ quan kiểm tra)……….. cấp/ cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho cơ sở.

Lý do cấp lại:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

 

Hồ sơ gửi kèm:

-

-

-

Đại diện cơ sở
(Ký tên, đóng dấu)

 

PHỤ LỤC VII

BẢN THUYẾT MINH ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ SỞ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp & PTNT Quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra, chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

………,ngày……tháng…….năm ...…

BẢN THUYẾT MINH

Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm của cơ sở

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ………………………………………….......…

2. Mã số (nếu có): …………………………………………………………………..

3. Địa chỉ: …………………………………………………………………….......…

4. Điện thoại: ……………….. Fax: …………… Email: ………………………....

5. Loại hình sản xuất, kinh doanh

DN nhà nước                                                DN 100% vốn nước ngoài

DN liên doanh với nước ngoài                       DN Cổ phần

DN tư nhân                                                   Khác …………………….

(ghi rõ loại hình)

6. Năm bắt đầu hoạt động: …………………………………….....…………………

7. Số đăng ký, ngày cấp, cơ quan cấp đăng ký kinh doanh: ………......…………....

8. Công suất thiết kế: ………………………………………………….....…………

9. Sản lượng sản xuất, kinh doanh (thống kê 3 năm trở lại đây): ………......………

10. Thị trường tiêu thụ chính: ………………………………………………....……

II. MÔ TẢ VỀ SẢN PHẨM

TT

Tên sản phẩm sản xuất, kinh doanh

Nguyên liệu/ sản phẩm chính đưa vào sản xuất, kinh doanh

Cách thức đóng gói và thông tin ghi trên bao bì

Tên nguyên liệu/ sản phẩm

Nguồn gốc/xuất xứ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. TÓM TẮT HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH

1. Nhà xưởng, trang thiết bị

- Tổng diện tích các khu vực sản xuất, kinh doanh………..  m2 , trong đó:

+ Khu vực tiếp nhận nguyên liệu/ sản phẩm :  ……………   m2

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh :   ….……………………   m2

+ Khu vực đóng gói thành phẩm :   ……………………….   m2

+ Khu vực / kho bảo quản thành phẩm:   ………………….  m2

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh khác :   …….……………   m2

- Sơ đồ bố trí mặt bằng sản xuất, kinh doanh: (vẽ sơ đồ kèm theo)

2. Trang thiết bị chính:

Tên thiết bị

Số lượng

Nước sản xuất

Tổng công suất

Năm bắt đầu sử dụng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Hệ thống phụ trợ

- Nguồn nước đang sử dụng:

Nước máy công cộng  □           Nước giếng khoan □

Hệ thống xử lý: Có □      Không □

Phương pháp xử lý: …………………………………………………………

- Nguồn nước đá sử dụng (nếu có sử dụng):

Tự sản xuất □                Mua ngoài □

Phương pháp kiểm soát chất lượng nước đá: ……………..…………………

4. Hệ thống xử lý chất thải

Cách thức thu gom, vận chuyển, xử lý:………………..……………………………

5. Người sản xuất, kinh doanh :

- Tổng số: ………………. người, trong đó:

+ Lao động trực tiếp: …………….người.

+ Lao động gián tiếp: …………… người.

- Kiểm tra sức khỏe người trực tiếp sản xuất, kinh doanh:

- Tập huấn kiến thức về ATTP:

6. Vệ sinh nhà xưởng, trang thiết bị…

- Tần suất làm vệ sinh:

- Nhân công làm vệ sinh: ……… người; trong đó …….. của cơ sở và ……… đi thuê ngoài.

7. Danh mục các loại hóa chất, phụ gia/chất bổ sung, chất tẩy rửa-khử trùng sử dụng:

Tên hóa chất

Thành phần chính

Nước sản xuất

Mục đích sử dụng

Nồng độ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Hệ thống quản lý chất lượng đang áp dụng (HACCP, ISO,….)

9. Phòng kiểm nghiệm

- Của cơ sở □               Các chỉ tiêu PKN của cơ sở có thể phân tích: …………

- Thuê ngoài □               Tên những PKN gửi phân tích: …………..……………

10. Những thông tin khác

Chúng tôi cam kết các thông tin nêu trên là đúng sự thật./.

 

 

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)

 

3. Cấp lại giấy chứng nhận cơ sở kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm đối với trường hợp Giấy chứng nhận bị mất, hỏng, thất lạc hoặc có sự thay đổi, bổ sung thông tin trên giấy chứng nhận ATTP.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định pháp luật.

Bước 2: Tổ chức, cá nhân gửi hồ sơ trực tiếp hoặc theo đường bưu điện đến Bộ phận một cửa - Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố (gọi tắt là UBND cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long).

* Đối với trường hợp nộp trực tiếp, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ theo quy định:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ theo quy định, ra phiếu nhận hồ sơ, hẹn ngày trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ trao cho người nộp, để bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ.

* Đối với trường hợp gửi qua đường bưu điện, công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ theo qui định:

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, bộ phận tiếp nhận sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp biết.

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, bộ phận tiếp nhận sẽ gửi văn bản qua đường bưu điện thông báo cho người nộp và hướng dẫn hoàn chỉnh hồ sơ.

Bước 3: Tổ chức, cá nhân nộp phí, lệ phí theo quy định và nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo địa chỉ đã gửi hồ sơ ban đầu.

+ Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ (nếu gửi hồ sơ qua đường bưu điện thì xuất trình giấy chứng minh nhân dân) và ký vào sổ trả kết quả;

+ Công chức trả kết quả kiểm tra lại kết quả trước khi trao cho người nhận;

+ Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ: (theo quy định tại Điểm b, Khoản 5, Điều 18, Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn).

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

Đơn đề nghị cấp lại giấy Chứng nhận An toàn thực phẩm (theo mẫu Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

- Thời hạn giải quyết: (theo quy định tại Điểm b, Khoản 5, Điều 18, Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn:

Trong thời gian 05 (năm) ngày làm việc kể từ khi nhận được văn bản đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận ATTP của cơ sở, Ủy ban nhân dân cấp huyện thực hiện thẩm tra hồ sơ và xem xét, cấp lại Giấy chứng nhận ATTP cho cơ sở. Thời hạn của Giấy chứng nhận ATTP đối với trường hợp cấp lại trùng với thời hạn hết hiệu lực của Giấy chứng nhận ATTP đã được cấp trước đó. Trường hợp không cấp lại thì phải có văn bản thông báo và nêu rõ lý do.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Các cơ sở kinh doanh do cấp huyện cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long.

b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận cơ sở ATTP. Thời hạn hiệu lực của kết quả: Trùng với thời hạn hiệu lực của Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP cũ.

- Phí, Lệ phí:

a) Phí: Phí thẩm xét hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nông lâm sản và thủy sản đủ điều kiện ATTP: 500.000đ/lần/cơ sở (quy định tại mục 10, biểu số 2, ban hành kèm theo Thông tư số 149/2013/TT-BTC , ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính).

b) Lệ phí:

- Lệ phí cấp giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo vệ sinh an toàn để sản xuất kinh doanh thực phẩm nông lâm sản: 150.000 đồng/lần cấp (theo quy định tại mục 1, biểu số 1, ban hành kèm theo Thông tư số 149/2013/TT-BTC , ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính);

- Lệ phí cấp giấy chứng nhận đối với cơ sở đủ điều kiện đảm bảo vệ sinh an toàn để sản xuất kinh doanh thực phẩm thủy sản: 40.000 đồng/lần cấp (theo quy định tại Phụ lục 1, ban hành kèm theo Thông tư số 107/2012/TT-BTC , ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính).

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị cấp lại giấy Chứng nhận An toàn thực phẩm (theo mẫu Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra, chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm;

+ Thông tư số 107/2012/TT-BTC , ngày 28/6/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí quản lý chất lượng và an toàn vệ sinh thủy sản;

+ Thông tư số 149/2013/TT-BTC, ngày 29/10/2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí an toàn vệ sinh thực phẩm.

 

PHỤ LỤC VI

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT , ngày 03/12/2014 của Bộ Nông nghiệp & PTNT Quy định việc kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh vật tư nông nghiệp và kiểm tra, chứng nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh nông lâm thủy sản đủ điều kiện an toàn thực phẩm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………,ngày……tháng…….năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI
GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

Kính gửi: ………………………………………………………

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ……………………………………………...…

2. Mã số (nếu có): ……………………………………………………………….…….

3. Địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh: …………………………………………..…

4. Điện thoại ……..………..Fax …..………… Email…………....…………………..

5. Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập: …………………………..

6. Mặt hàng sản xuất, kinh doanh: …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Đề nghị …………..(tên cơ quan kiểm tra)……….. cấp/ cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho cơ sở.

Lý do cấp lại:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

 

Hồ sơ gửi kèm:

-

-

-

Đại diện cơ sở
(Ký tên, đóng dấu)