BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐM

Động mạch

ĐTĐ

Đái tháo đường

GHTTM

Glucose huyết tương tĩnh mạch

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HĐTL

Hoạt động thể lực

HPQ

Hen phế quản

LLĐ

Lưu lượng đỉnh

MLCT

Mức lọc cầu thận

NPDNG

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống

RLCH

Rối loạn chuyển hóa

RLDNG

Rối loạn dung nạp glucose

RLGMLĐ

Rối loạn glucose máu lúc đói

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

TYT

Trạm y tế

XN

Xét nghiệm

YTNC

Yếu tố nguy cơ

Đối tượng áp dụng

1. Người trưởng thành (≥ 18 tuổi), có huyết áp ≥ 140/90 mmHg, phát hiện thông qua đo huyết áp tại cộng đồng hoặc khi đến khám tại trạm y tế;

2. Người tăng huyết áp (THA) sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về trạm y tế xã để quản lý và theo dõi huyết áp (HA).

BƯỚC 1. HỎI BỆNH - chú trọng các nội dung:

1. Họ tên, ngày tháng năm sinh, nghề nghiệp...

2. Triệu chứng và tiến triển liên quan đến THA: đau ngực, khó thở, phù mặt, chi...

3. Tiền sử chẩn đoán hoặc điều trị THA và các bệnh liên quan: số đo HA, các thuốc đã điều trị, tác dụng phụ và khả năng tuân thủ với điều trị lâu dài.

4. Các yếu tố nguy cơ (YTNC): đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu, béo phì hoặc thừa cân, hạn chế vận động thể lực, chế độ ăn, uống không phù hợp, hút thuốc, uống rượu bia, stress.

5. Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm...

BƯỚC 2. KHÁM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM (XN): chú trọng các nội dung:

1. Đo HA tại trạm y tế theo đúng quy trình, đối chiếu với các số đo HA nhiều lần tại nhà... (Quy trình đo HA tại Phụ lục 1.1).

2. Đo chiều cao/cân nặng, vòng eo/mông, tính chỉ số BMI, phát hiện phù mặt/chi...

3. Khám tổng thể: phát hiện các tổn thương cơ quan đích (nếu có) ở: tim (tiếng tim, tiếng thổi, biểu hiện suy tim ứ huyết), não (dấu hiệu thần kinh khu trú), thận (biểu hiện suy thận), mạch máu ngoại vi (bắt mạch, tiếng thổi/ phồng ở các mạch máu...).

4. Hemoglobin và/hoặc hematocrit;

5. Glucose máu khi đói;

6. Bilan lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerides, LDL-C, HDL-C;

7. Điện giải máu (Na⁺, K⁺), axit uric, creatinine máu;

8. Chức năng gan: SGOT/SGPT máu;

9. Tổng phân tích nước tiểu và tìm protein niệu (định tính hoặc định lượng);

10. Điện tâm đồ đủ 12 chuyển đạo

(Cần so sánh và đối chiếu với diễn biến các kết quả lâm sàng, XN đã có từ trước)

Khoảng cách giữa các lần khám, xét nghiệm cơ bản và theo dõi

1. Lần đầu tiên phát hiện THA: cần khám lâm sàng toàn diện và làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (hoàn thành trong vòng 3 tháng đầu).

2. Các xét nghiệm (XN) cơ bản cần nhắc lại định kỳ mỗi 6-12 tháng 1 lần hoặc sớm hơn khi người bệnh có biểu hiệu bất thường.

3. Theo dõi sát HA và các dấu hiệu lâm sàng trong 1 tháng đầu khi khởi trị hoặc khi thay đổi phác đồ điều trị THA. Khi HA ổn định (đạt HA mục tiêu và không có tác dụng phụ) thì sẽ khám và theo dõi định kỳ mỗi 1-3 tháng 1 lần.

BƯỚC 3. CHẨN ĐOÁN - A. Phân độ THA (Sơ đồ các bước để khẳng định chẩn đoán THA trong Phụ lục 1.2)

Phân độ huyết áp

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

HA tối ưu

< 120

và

<80

HA bình thường

120 - 129

và/hoặc

80-84

HA bình thường cao

130 - 139

và/ hoặc

85-89

THA độ 1

140-159

và/ hoặc

90-99

THA độ 2

160-179

và/ hoặc

100-109

THA độ 3

≥ 180

và/ hoặc

≥ 110

Nếu HA tâm thu và tâm trương không cùng mức thì chọn mức cao hơn để phân độ.

B. Phân tầng nguy cơ tim mạch cho người tăng huyết áp

1. Nguy cơ rất cao khi có 1 trong các yếu tố sau:

a) Đã có bệnh/biến cố tim mạch như bệnh động mạch (ĐM) vành, ĐM não, ĐM chủ/ngoại vi;

b) Đái tháo đường (ĐTĐ) kèm tổn thương cơ quan đích (như protein niệu) hay có kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch chính (THA độ III hay cholesterol toàn phần máu ≥ 8 mmol/L (≥ 310mg/dL));

c) Suy thận nặng mức lọc cầu thận (MLCT) < 30 ml/phút;

d) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE >10% (Sử dụng Biểu đồ ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể tại Phụ lục 1.3).

2. Nguy cơ cao khi có 1 trong các yếu tố sau:

a) Tăng rõ 1 trong các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA ≥ 180/110 mmHg, rối loạn lipid máu: cholesterol toàn phần ≥ 8 mmol/L (≥ 310mg/dL);

b) Đái tháo đường chưa có tổn thương cơ quan đích;

c) THA đã có dày thất trái;

d) Suy thận vừa, MLCT từ 30-59 ml/phút;

e) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE từ 5-10%.

BƯỚC 4. CHUYỂN TUYẾN

A. Chuyển tuyến trên

1. THA ở người trẻ (≤ 40 tuổi), THA ở phụ nữ có thai hoặc nghi THA thứ phát;

2. THA có nhiều bệnh nặng phối hợp;

3. THA đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường, không đạt HA mục tiêu dù đã điều trị đủ ≥ 3 thuốc, với ít nhất 1 lợi tiểu hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc

4. THA nghi ngờ hoặc đã có biến chứng nặng (như tai biến mạch máu não, suy tim, bệnh mạch vành, phình tách động mạch chủ, suy thận, tiền sản giật...);

5. Khi cần làm XN cho lần đầu tiên mới phát hiện THA hoặc khám định kỳ 6-12 tháng (nếu trạm y tế chưa làm được đủ XN cơ bản).

B. Tuyến trên chuyển về trạm y tế:

1. Những trường hợp BN chuyển lên để làm XN lần đầu hoặc theo định kỳ mà không thấy bất thường.

2. THA đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị THA, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã.

BƯỚC 5. ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ

A. Nguyên tắc điều trị

1. Cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ.

2. Mục tiêu điều trị THA nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng của THA trên cơ quan đích: nghĩa là cần đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tổn thương cơ quan đích”, cụ thể mục tiêu về HA tại trạm y tế như sau:

- HA tâm thu từ 120 đến < 130 mmHg (người < 65 tuổi) và từ 130 đến < 140 mmHg (người ≥ 65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạp được.

- HA tâm trương cần đạt từ 70 đến < 80 mmHg.

3. Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng.

4. Chiến lược điều trị luôn gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA khi có chỉ định.

5. Thời điểm khởi trị THA:

- Khởi trị khi HA ≥ 140/90 mmHg ở người < 80 tuổi hoặc ≥ 160/90 mmHg ở người ≥ 80 tuổi;

- Khi HA từ 130-139/85-89 mmHg: cần thay đổi lối sống, cân nhắc phối hợp với điều trị thuốc khi nguy cơ tim mạch rất cao.

6. Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc.

7. Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu... để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể.

8. Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị.

B. Phác đồ chung điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên

1. Khi chưa đủ các thông tin về YTNC tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên theo phác đồ sau:

2. Nên phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trừ các trường hợp THA độ 1 nguy cơ thấp, người ≥ 80 tuổi hoặc dễ tổn thương.

3. Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp hoặc khi có các chỉ định ưu tiên để chọn thuốc HA: tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA dành cho tuyến y tế cơ sở.

C. Phác đồ điều trị THA áp dụng tại những cơ sở mới triển khai quản lý và điều trị THA.

1. Phác đồ phối hợp thuốc HA dưới đây là một ví dụ dễ thực hiện cho những trạm y tế xã mới triển khai chương trình quản lý THA;

2. Khi BN được tuyến trên chuyển về (sau khi THA đã được kiểm soát ổn định với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị THA, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã), điều trị sẽ theo chỉ định điều trị của tuyến trên;

3. Nếu THA độ 2 thì bắt đầu từ bước 2 (phối hợp 2 loại thuốc).

4. Trường hợp chỉ có một loại thuốc thì tăng dần liều cho đến khi đạt HA mục tiêu. Nếu tăng đến liều tối đa mà không đạt HA mục tiêu thì phải chuyển tuyến.

5. Cần lưu ý luôn luôn giáo dục và tư vấn cho người bệnh để thay đổi lối sống tích cực;

6. Khi chưa đạt được HA mục tiêu, xem lại việc dùng thuốc hạ áp, việc thay đổi lối sống và phối hợp thuốc như trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA tại tuyến cơ sở.

D. Giáo dục, tư vấn cho người bệnh tăng huyết áp

1. Tích cực thay đổi lối sống:

a) Chế độ ăn hợp lý:

- Giảm ăn mặn, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng;

- Tăng cường rau xanh, quả tươi, nhiều mầu sắc, ưu tiên các loại hạt thô, dầu thực vật;

- Hạn chế thức ăn nhiều cholesterol và axít béo no; cân đối dầu thực vật và mỡ động vật;

- Hạn chế thức ăn chế biến sẵn, đồ uống ngọt có gas.

b) Duy trì cân nặng lý tưởng: BMI 18,5 đến 22,9 kg/m2; vòng bụng < 90cm (nam) và < 80cm (nữ);

c) Hạn chế tối đa uống rượu, bia, nếu uống thì số lượng ≤ 2 cốc/ngày (nam) hoặc ≤ 1 cốc/ngày (nữ) và tổng phải ≤ 10 cốc/tuần (nam) hoặc ≤ 5 cốc/tuần (nữ). Không uống rượu nhiều cùng một lúc;

d) Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai, ăn…cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc;

e) Tăng cường hoạt động thể lực: ≥ 150 phút/tuần (ít nhất là ở mức độ vừa phải, 30-60 phút/ngày, kết hợp các bài tập cơ tĩnh và động);

f) Tránh lo âu, căng thẳng; cần có thời gian thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột.

2. Tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều khi không có chỉ định của Bác sỹ.

Đối tượng áp dụng

1. Người trưởng thành có nguy cơ mắc đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 đến trạm y tế.

2. Người bệnh ĐTĐ sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về.

BƯỚC 1. HỎI BỆNH- Chú trọng các nội dung:

1. Glucose máu trước đây?

2. Các triệu chứng điển hình của ĐTĐ: Khát nước, uống nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều, gầy sút nhiều.

3. Các biểu hiện nghi ngờ biến chứng ĐTĐ: nhìn mờ, nhiễm trùng da lâu lành, viêm quanh chân răng, rụng răng sớm, nhiễm trùng tiết niệu, viêm âm đạo tái diễn, tê chân tay...

4. Tiền sử chẩn đoán và điều trị ĐTĐ và các bệnh liên quan, kèm theo (THA, rối loạn lipid máu, bệnh tim, thận): Thuốc sử dụng, hiệu quả, tác dụng phụ

5. Các YTNC: hút thuốc lá, uống rượu, bia, ăn nhiều đồ ngọt, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ động vật, ít hoạt động thể lực.

6. Tiền sử gia đình (trực hệ): bố mẹ đẻ, anh chị em ruột có bị ĐTĐ, mẹ bị ĐTĐ thai kỳ.

BƯỚC 2: KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM: chú trọng các nội dung:

1. Đo vòng eo, tính BMI, khám phù

2. Đo HA, bắt mạch ngoại vi, nghe tim (đều hay không? có tiếng thổi động mạch cảnh, động mạch bụng?).

3. Nghe phổi, khám bụng (chú ý tìm xem có gan to không)

4. Khám bàn chân: vết chai, loét, móng chân, cảm giác, mạch mu chân...

5. BN tái khám cần đánh giá sự tuân thủ điều trị.

6. Đo thị lực

7. XN glucose máu, cholesterol máu và protein niệu (nếu có điều kiện)

8. Xem kết quả XN đã có sẵn (chú ý glucose máu, HbA1c, creatinin, điện giải đồ, chức năng gan, thận, thành phần lipid máu).

9. XN glucose máu mao mạch (Quy trình XN trong Phụ lục 2.1): chỉ có giá trị phát hiện sớm và theo dõi điều trị.

1. Họ tên, ngày, tháng năm sinh, nghề nghiệp

2. Lý do chính đi khám là gì? Mong muốn gì?

3. Số đo HA, glucose máu trước đây?

4. Triệu chứng và tiến triển:

- Nghi ĐTĐ: sụt cân, uống nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều.

- Dấu hiệu tổn thương cơ quan đích do THA hoặc THA thứ phát (Não: đau đầu, chóng mặt; dấu hiệu thần kinh khu trú như sụp mi, méo miệng, nói khó, liệt nửa người… Tim: khó thở, đau tức ngực; Mắt; nhìn mờ; Thân: đái ít, phù…).

- Biểu hiện biến chứng: tiểu ít, phù nhiều, sưng chân, tê bì tay chân, kim châm, nóng rát bàn chân; nhiễm trùng lâu khỏi (Biến chứng do ĐTĐ trong Phụ lục 3.1).

5. Tiền sử chẩn đoán và điều trị ĐTĐ và các bệnh liên quan, kèm theo (THA, rối loạn mỡ máu, bệnh tim, thận): Thuốc đã/đang sử dụng, hiệu quả, tác dụng phụ, hoặc xem đơn thuốc, sổ y bạ, sổ quản lý bệnh…

6. Các YTNC: Thuốc lá, rượu, bia, ăn nhiều đồ ngọt, ít rau, nhiều mỡ động vật, ít hoạt động thể lực.

7. Tiền sử gia đình (trực hệ): bố mẹ đẻ, anh chị em ruột có bị ĐTĐ, mẹ bị ĐTĐ thai kỳ.

1. Đo vòng eo, BMI, khám phù

2. Đo HA, bắt mạch ngoại vi, nghe tim (đều hay không? có tiếng thổi động mạch cảnh, động mạch bụng?)

3. Nghe phổi, khám bụng (chú ý tìm xem có gan to không).

4. Khám bàn chân bệnh nhân ĐTĐ; cảm giác, vết chai, loét.

5. Xem kết quả XN đã có sẵn (chú ý điện giải đồ, chức năng gan, thận, cholesterol máu).

6. Làm/ chuyển tuyến để làm các XN cơ bản:

- Các XN cơ bản Hemoglobin và/hoặc hematocrit;

- Glucose máu khi đói;

- Lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerides;

- Điện giải máu (Na, K), A. uric, creatinine;

- Chức năng gan: SGOT/SGPT máu;

- Tổng phân tích nước tiểu và tìm protein niệu (định tính hoặc định lượng);

- Điện tâm đồ đủ 12 chuyển đạo.

Phân độ huyết áp

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

HA tối ưu

< 120

và

< 80

HA bình thường

120 - 129

và/hoặc

80 - 84

HA bình thường cao

130 - 139

và/hoặc

85 - 89

THA độ 1

140 - 159

và/hoặc

90 - 99

THA độ 2

160 - 179

và/hoặc

100 - 109

THA độ 3

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

1. Nguy cơ rất cao khi có 1 trong các yếu tố:

a) Đã có bệnh/biến cố tim mạch như bệnh động mạch (ĐM) vành, ĐM não, ĐM chủ/ngoại vi;

b) ĐTĐ kèm tổn thương cơ quan đích (như protein niệu) hay có kèm ≥ 1 YTNC tim mạch chính (THA độ III hay cholesterol toàn phần máu ≥ 8 mmol/L (≥ 310 mg/dL));

c) Suy thận nặng MLCT < 30 ml/phút;

d) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE > 10%

2. Nguy cơ cao khi có 1 trong các yếu tố:

a) Tăng rõ 1 trong các YTNC tim mạch: THA ≥ 180/110 mmHg, rối loạn lipid máu: cholesterol toàn phần ≥ 8 mmol/L (≥ 310mg/dL);

b) ĐTĐ chưa có tổn thương cơ quan đích;

c) THA đã có dày thất trái;

d) Suy thận vừa, MLCT từ 30-59ml/phút;

e) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE từ 5-10%.

Các rối loạn glucose huyết

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Đái tháo đường

* Nếu glucose máu không tăng rõ, chẩn đoán cần 2 kết quả đạt chuẩn ở cùng mẫu máu hoặc ở 2 mẫu XIV khác nhau ở ngày khác.

a) Glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM) lúc đói (buổi sáng, sau nhịn đói qua đêm 8-12 tiếng) ≥ 7,0 mmol/L (hay ≥ 126 mg/đL)* hoặc

b) GHTTM 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (hướng dẫn thực hiện NPDNG trong Phụ lục 04) (NPDNG) ≥ 11,1 mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL)* hoặc

c) HbA1c ≥ 6,5% (hay ≥ 48 mmol/mol)* hoặc

d) GHTTM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL) và triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu.

2. Tiền ĐTĐ

Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ)

GHTTM lúc đói: 5,6 đến 6,9 mmol/L (hay 100 đến 125 mg/dL) và

GHTTM 2 h trong NPDNG < 7,8 mmol/L (< 140 mg/dL)

Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG)

GHTTM 2 h trong NPDNG 7,8 đến 11,0 mmol/L (140 đến 199 mg/dL) và

GHTTM lúc đói (nếu đo) từ 5,6 - 6,9 mmol/L (hay 100- 125 mg/dL).

Tăng HbA1c

5,7 đến 6,4% (hay 39 đến 47 mmol/mol).

Chẩn đoán xác định ĐTĐ phải định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM). Glucose mao mạch chỉ để theo dõi điều trị. Nếu XN glucose mao mạch nghi ngờ ĐTĐ cần chuyển BN lên tuyến có XN GHTTM để xác định chẩn đoán.

D. Xử trí cấp cứu

1. Xử trí cấp cứu THA.

- Khi HA ≥ 200/120 mmHg hoặc ≥180/110 mmHg nhưng có các biểu hiện như đau thắt ngực, đau đầu dữ dội, thở nhanh và nông, nhìn mờ, đi tiêu giảm, buồn nôn và nôn, lơ mơ, co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc dấu hiệu suy tim...

- Cần chuyển khẩn cấp tới bệnh viện. Liên hệ với tuyến trên để được hướng dẫn thêm

- Dùng thuốc hạ áp có sẵn tại trạm y tế xã nếu không có chống chỉ định. Tránh dùng nifedipine loại tác dụng nhanh (uống hoặc ngậm dưới lưỡi) vì tác dụng hạ HA mạnh, khó kiểm soát.

2. Xử trí cấp cứu hạ glucose máu

- Làm ngay xét nghiệm glucose máu nếu BN có biểu hiện hạ glucose máu.

- Nếu glucose máu < 3,9mmol/L (70mg/dL) và/hoặc có triệu chứng đói lả, run, vã mồ hôi, mạch nhanh thì cần xử lý:

BN còn uống được: Cho uống 01 cốc nước đường (10-15g glucose) hoặc đồ uống có đường như nước hoa quả, ăn bánh kẹo, theo dõi triệu chứng hạ glucose máu.

Nếu BN không uống được: Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch nhanh 15g glucose tương ứng 75 mL glucose 20%; hoặc 150 mL glucose 10%. Kiểm tra lại ý thức và glucose máu sau 15-30 phút, nếu glucose máu chưa đạt 5 mmol/L lặp lại như trên rồi duy trì bằng truyền dung dịch glucose 10%.

Chuyển tuyến nếu ý thức không cải thiện, hoặc có các tiêu chí chuyển tuyến khác.

BƯỚC 4. CHUYỂN TUYẾN

A. Chuyển tuyến trên.

1. THA ở người trẻ (≤ 40 tuổi) hoặc nghi THA thứ phát; THA ở phụ nữ có thai.

2. THA đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường:

- THA nghi ngờ hoặc đã có biến chứng nặng (như TBMMN, suy tim, bệnh mạch vành, phình tách động mạch chủ, suy thận, tiền sản giật...);

- Không đạt HA mục tiêu dù đã điều trị đủ ≥ 3 thuốc, với ít nhất 1 lợi tiểu hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp;

3. Khi cần làm xét nghiệm cho lần đầu mới phát hiện THA hoặc định kỳ 6-12 tháng (nếu trạm y tế chưa làm được đủ XN cơ bản):

4. Cholesterol máu ≥ 8 mmol/L (nếu có kết quả).

5. Nghi ngờ ĐTĐ (glucose máu mao mạch lúc đói ≥ 7,0 mmoI/L hoặc 126 mg/dL); nghi ngờ tiền ĐTĐ (glucose máu mao mạch lúc đói 5,6-6,9 mmol/L hoặc 100- 125mg/dL) nếu không làm được nghiệm pháp tăng đường huyết.

6. ĐTĐ đang quản lý điều trị không đạt mục tiêu điều trị trong 3 tháng.

7. Theo lịch hẹn để kiểm tra định kỳ (đánh giá hiệu quả điều trị, biến chứng, chức năng gan, thận...).

8. Người bệnh đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường cấp tính:

- Triệu chứng tăng glucose máu (khát, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút); Mất nước (da khô, véo da dương tính, môi se, khô niêm mạc miệng.

- Glucose máu lúc đói > 16,7 mmol/L (hoặc 300mg/dL)

- Rối loạn ý thức không có hạ glucose máu (nghi do tăng áp lực thẩm thấu).

- Hạ glucose máu tái diễn, hôn mê hạ glucose máu (sau xử lý cấp cứu).

- Có cơn đau thắt ngực mới xuất hiện, hiệu chứng của thiếu máu não thoáng qua (TBMMN hồi phục nhanh), hoặc TBMMN thực sự.

- Sốt cao có kèm glucose máu tăng cao, sốt kéo dài, ho kéo dài (nghi lao phổi), các bệnh nhiễm trùng nặng (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu nặng có sốt...)

9. NB đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý, diễn biến bất thường, biến chứng:

- Loét bàn chân

- Đau chân khi đi (nghi viêm tắc TM, ĐM chân), tê bì giảm cảm giác chân.

- Phù (nghi do suy thận).

- Giảm thị lực tiến triển

B. Tuyến trên chuyến về trạm y tế

1. THA chuyển lên để làm XN lần đầu tiên hoặc theo định kỳ, không thấy bất thường.

2. Các trường hợp THA và ĐTĐ đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã.

BƯỚC 5. ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ.

A. Xác định mục tiêu điều trị và đánh giá kết quả điều trị đối với BN đang quản lý

Mục tiêu điều trị và đánh giá kết quả

Đơn vị

Mục tiêu

Tần suất theo dõi

Nơi theo dõi

Chưa đạt mục tiêu

Đạt mục tiêu

Huyết áp

mmHg

< 130/80*

Hàng tuần

Hàng tháng

Trạm y tế

BMI

kg/m2

18,5-23

Hàng tháng

Hàng tháng

Trạm y tế

Glucose máu mao mạch**

- Lúc đói

- Sau khi bắt đầu ăn 1- 2giờ

mmoI/L

mmol/L

4,4-7,2

<10,0

Mỗi khi chỉnh liều thuốc

Hàng tháng

Trạm y tế

HbA1c***

%

<7,0

1 lần/3 tháng

1 lần/6 tháng

Tuyến trên

HDL

mmol/L

Nam > 1,0;

Nữ > 1,3

Theo chỉ định

Tối thiểu 1lần/năm

Tuyến trên

Triglyceride

mmol/L

<1,7

Theo chỉ định

Tối thiểu 1 lần/năm

Tuyến trên

LDL

mmol/L

<2,6.

Nếu nguy cơ tim mạch cao: < 1,8

Theo chỉ định

Tối thiểu 1 lần/năm

Tuyến trên

* Mục tiêu HA: HA tâm thu từ 120 đến <130 mmHg (người <65 tuổi) và từ 130 đến <140 mmHg (người <65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạp được. HA tâm trương cần đạt tại trạm y tế từ 70 đến < 80mmHg.

** Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.

*** Mục tiêu HbA1c cần được điều chỉnh theo thực tế của từng đối tượng:

- Mức 6,5% hoặc 7,0%: Mức 6,5% áp dụng cho BN trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn, không có bệnh đi kèm, kiểm soát được glucose máu chỉ cân bằng thay đổi hành vi lối sống hoặc kết hợp với metformin. Đối với người cần phải dùng gliclazide thì mục tiêu là 7,0%. Nhưng cũng có thể hạ xuống 6,5% nếu như mục tiêu 7,0% đạt được mà không làm tăng nguy cơ hạ glucose máu nặng.

- Mức 7,5%: BN lớn tuổi, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, có biến chứng mạn, có nhiều bệnh đi kèm hoặc BN có nguy cơ cao với hạ glucose máu, đặc biệt là ở người lái xe, vận hành máy.

- Mức <8,5%: tình trạng bệnh phức tạp/sức khỏe kém, thời gian sống thêm không nhiều.

B. Nguyên tắc điều trị

1. THA, ĐTĐ cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ.

2. Mục tiêu điều trị THA, ĐTĐ nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chung của THA, ĐTĐ trên cơ quan đích, nghĩa là cần đạt ‘"huyết áp, đường huyết mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tổn thương cơ quan đích”,

3. Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA, đường huyết mục tiêu trong vòng 1 - 3 tháng.

4. Chiến lược điều trị luôn bao gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA, hạ đường máu khi có chỉ định.

5. Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA, đường huyết mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc.

6. Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid máu, chống đông... để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể.

7. Dùng thuốc hạ HA nhóm UCMC/UCTT nếu ĐTĐ có biến chứng thận (có protein niệu).

8. Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, đường huyết, bộ lipid máu, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị.

C. Phác đồ chung điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên

1. Khi chưa đủ các thông tin về YTNC tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên theo phác đồ sau:

• Đa số các trường hợp THA đều có thể được phát hiện, chẩn đoán, xử trí và theo dõi ngay tại trạm y tế;

• THA có thể quản lý tốt tại trạm y tế xã kể cả khi nguy cơ tim mạch cao - rất cao và/ hoặc có nhiều bệnh đồng mắc nếu đã có được phác đồ hiệu quả từ tuyến trên gửi về.

2. Nên phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trừ các trường hợp THA độ I nguy cơ thấp, người ≥ 80 tuổi hoặc dễ tổn thương.

3. Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp hoặc khi có các chỉ định ưu tiên để chọn thuốc HA: tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA dành cho tuyến y tế cơ sở.

D. Phác đồ điều trị THA áp dụng tại những cơ sở mới triển khai quản lý, điều trị THA.

• Phác đồ phối hợp thuốc HA dưới đây là một ví dụ dễ thực hiện cho những trạm y tế xã mới triển khai chương trình quản lý THA;

• Khi BN được tuyến trên chuyển về (sau khi THA đã được kiểm soát ổn định với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị THA, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại tuyến cơ sở), thì sẽ theo hướng dẫn điều trị của tuyến trên;

• Nếu THA độ 2 thì bắt đầu từ bước 2 (phối hợp 2 loại thuốc).

• Trường hợp chỉ có một loại thuốc thì tăng dần liều cho đến khi đạt HA mục tiêu. Nếu tăng đến liều tối đa mà không đạt HA mục tiêu thì phải chuyển tuyến.

• Cần lưu ý luôn luôn giáo dục và tư vấn cho người bệnh để thay đổi lối sống tích cực;

• Khi chưa đạt được huyết áp mục tiêu, xem lại việc dùng thuốc hạ áp, việc thay đổi lối sống và phối hợp thuốc như trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA.

Các nhóm thực phẩm:

1) Nhóm thức ăn giàu chất bột đường bao gồm nhóm ngũ cốc, sữa và trái cây.

2) Nhóm rau (cung cấp chất xơ, vitamin và muối khoáng)

3) Nhóm cung cấp chất đạm.

4) Nhóm cung cấp chất béo.

Câu hỏi

Chọn câu trả lời

1

Ông/bà có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày

Có

Không

2

Ông/bà có khạc đờm ở hầu hết các ngày

Có

Không

3

Ông/bà có dễ bị khó thở hơn những người cùng tuổi

Có

Không

4

Ông/bà có trên 40 tuổi

Có

Không

5

Ông/bà vẫn còn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá

Có

Không

Nếu trả lời “CÓ” từ 3 câu trở lên → Cần gửi bệnh nhân đi đo hô hấp ký

Đánh giá bệnh nhân thuộc 1 trong 4 nhóm: A, B, C, D

Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng (mức độ trung bình hoặc nặng

Phân nhóm

Nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng

Nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng

Nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng

Nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

Đánh giá mức độ khó thở theo tháng điểm mMRC trong Phụ lục 4.1). Đánh giá BPTNMT với bảng điểm CAT (COPD Assessement Test) trong Phụ lục 4.2)

≥ 2 Hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nằm viện.

C

D

0-1 đợt cấp không phải nhập viện.

A

B

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Mức độ triệu chứng

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở dựa vào FEV1 (% giá trị dự đoán)

FEV1 (% giá trị dự đoán)

Mức độ tắc nghẽn đường thở

FEV1 ≥ 80%

Nhẹ

50 ≤ FEV1 < 80

Trung bình

30 ≤ FEV1 < 50

Nặng

FEV1 ≤ 30

Rất nặng

Nhóm C

LAMA

Nhóm D

LAMA hoặc

LABA + LAMA* hoặc

ICS + LABA**

*: Nếu nhiều triệu chứng (CAT>20)

**: Bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/µl

Nhóm A

Một thuốc giãn phế quản

Nhóm B

Một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA hoặc LAMA)

Đánh giá

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Khó thở

Khi đi nhanh, leo cầu thang

Khi đi chậm ở trong phòng

Khi nghỉ ngơi

Lời nói

Nói được bình thường

Chỉ nói được từng câu

Chỉ nói được từng từ

Tri giác

Bình thường

Có thể kích thích

Thường kích thích

Nhịp thở

Bình thường

20-25 lần/phút

> 25 lần/phút

Co kéo cơ hô hấp, hõm ức

Không có

Thường có

Co kéo rõ

- Thay đổi màu sắc đờm

- Tăng số lượng đờm

- Sốt

- Tím và/hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên

Có 1 trong 4 điểm này

Có 2 trong 4 điểm này

Có 3 trong 4 điểm này

Mạch (lần/phút)

60-100

100-120

> 120

Họ tên:……………………………………………………….

Ngày đánh giá:…./…./…..

1. Họ tên, tuổi, nghề nghiệp

2. Lý do chính đi khám?

3. Các triệu chứng hô hấp gợi ý HPQ:

- Người bệnh có bị các đợt khó thở, khò khè, thở rít cấp tính hoặc tái diễn?

- Người bệnh có bị ho nhiều vào ban đêm hoặc sáng sớm?

- Người bệnh có bị khò khè hoặc ho sau vận động?

- Người bệnh có bị khò khè, nặng ngực hoặc ho sau khi tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp hoặc ô nhiễm không khí?

- Người bệnh có bị cảm lạnh “chạy vào phổi” hoặc bị kéo dài > 10 ngày?

- Các triệu chứng có được cải thiện sau khi điều trị bằng thuốc chữa hen?

4. Tiền sử cá nhân có mắc kèm các bệnh dị ứng khác như viêm mũi xoang dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn...

5. Tiền sử gia đình (trực thống): mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng khác.

6. Các yếu tố nguy cơ mắc HPQ: hút thuốc lá, tiếp xúc môi trường ô nhiễm, tiếp xúc nghề nghiệp...

1. Nghe phổi: chú ý tìm tiếng ran rít, ran ngáy hoặc dấu hiệu của các bệnh lý hô hấp khác như viêm phổi, COPD...

2. Khám ngoài da để tìm kiếm các bệnh dị ứng da mắc kèm như viêm da cơ địa, mày đay, phù mạch...

3. Khám mũi để phát hiện các dấu hiệu của viêm mũi xoang, polyp mũi...

4. Nghe tim, đo HA

5. Xem các kết quả XN đã làm (nếu có)(chú ý chức năng thông khí phổi).

6. Đo lưu lượng đỉnh (LLĐ) bằng lưu lượng đỉnh kế (Cách sử dụng lưu lượng đỉnh kế trong Phụ lục 5.1)

7. Làm test hồi phục phế quản:

- Đo LLĐ trước khi dùng thuốc giãn phế quản

- Cho người bệnh xịt 4 nhát salbutamol 100mcg.

- Đo lại LLĐ sau xịt thuốc 15 phút.

- Test hồi phục phế quản dương tính nếu LLĐ sau dùng thuốc giãn phế quản tăng > 20% so với trước dùng thuốc.

Dấu hiệu

Có

Không

Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ tuần.

£

£

Thức giấc về đêm do hen.

£

£

dùng thuốc cắt cơn hen > 2 lần/ tuần.

£

£

Giới hạn hoạt động do hen

£

£

Triệu chứng

Bậc điều trị

Phác đồ

Triệu chứng hen cách quãng (< 2 lần/tháng)

Bậc 1

¡ Lựa chọn ưu tiên: budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 1-2 nhát khi có triệu chứng

¡ Lựa chọn khác: budesonide 200mcg 1 nhát hít hoặc fluticasone propionate 125mcg 1 nhát xịt mỗi lần dùng thuốc cắt cơn salbutamol dạng xịt.

Triệu chứng hen hoặc nhu cầu dùng thuốc cắt cơn ≥ 2 lần/tháng

Bậc 2

Lựa chọn ưu tiên

¡ Duy trì budesonide 200mcg 1 nhát hít hoặc fluticasone propinate 125mcg 1 nhát xịt mỗi ngày với salbutamol xịt khi có triệu chứng hoặc

¡ Budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 2 nhát khi có triệu chứng

Lựa chọn khác

¡ Montelukast 10mg uống duy trì + 160/4,5mcg hít 2 nhát khi có triệu chứng hoặc

¡ Dùng 1 nhát hít budesonide 200mcg hoặc 1 nhát xịt fluticasone propionate 125mcg mỗi lần dùng thuốc salbutamol xịt cắt cơn.

Triệu chứng hen trong hầu hết các ngày hoặc thức giấc do hen ≥ 1 lần/tuần

Bậc 3

Lựa chọn ưu tiên

¡ Duy trì budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 2 nhát chia sáng tối hoặc fluticasone propionate-salmeterol 25/250mcg xịt 1 nhát mỗi ngày với salbutamol xịt khi có triệu chứng hoặc

¡ Budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 2 nhát mỗi ngày chia sáng tối và dùng thêm 1 nhát khi có triệu chứng.

Lựa chọn khác

¡ Duy trì budesonide 200mcg hít 4 nhát hoặc fluticasone propinate 250mcg xịt 2 nhát mỗi ngày (chia sáng tối) với salbutamol xịt khi có triệu chứng hoặc

¡ Duy trì budesonide 200mcg hít 2 nhát hoặc fluticasone propionate 250mcg xịt 1 nhát mỗi ngày + montelukeast 10mg uống với salbutamol xịt khi có triệu chứng.

Bậc hiện tại

Thuốc hiện tại

Lựa chọn hạ bậc

Bậc 3

Duy trì budesomde-formoterol hoặc fluticasone propionate- salmeterol với salbutamol xịt cắt cơn.

- Giảm budesonide-formoterol hoặc fluticasone propionate-salmeterol về liều 1 lần/ ngày.

Liều thấp budesonide- formoterol duy trì và cắt cơn

- Giảm budesonide-formoterol duy trì về liều 1 lần/ngày và tiếp tục budesonide-formoterol cắt cơn khi cần

Duy trì budesonide hoặc fluticasone propionate

- Giảm 50% liều

Bậc 2

Duy trì budesonide hoặc fluticasone propionate

- Dùng liều 1 lần/ ngày

- Chuyển sang budesonide-formoterol khi cần.

- Thêm montelukast

Montelukast uống + budesonide - formoterol cắt cơn khi cần.

- Chuyển sang liều thấp budesonide -formoterol hít 1 liều khi cần.