Quyết định 977/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính mới, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố trên địa bàn tỉnh Gia Lai

Số hiệu:	977/QĐ-UBND	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Tỉnh Gia Lai	Người ký:	Võ Ngọc Thành
Ngày ban hành:	20/10/2016	Ngày hiệu lực:	Đang cập nhật
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
Lĩnh vực:	Tổ chức bộ máy nhà nước,	Tình trạng:	Đang cập nhập
		Ngày hết hiệu lực:	Đang cập nhật

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH GIA LAI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 977/QĐ-UBND	Gia Lai, ngày 20 tháng 10 năm 2016

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ 20 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI, 11 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND HUYỆN, THỊ XÃ, THÀNH PHỐ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH GIA LAI

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính, Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 20 thủ tục hành chính mới, 11 thủ tục hành chính bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố trên địa bàn tỉnh Gia Lai (có phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp, Chủ tịch UBND huyện, thị xã, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như điều 2;
- Cục kiểm soát TTHC - Bộ Tư pháp;
- Phòng LĐTBXH, UBND cấp xã (UBND cấp huyện sao gửi);
- Cổng thông tin điện tử tỉnh;
- Lưu: VT, NC.

CHỦ TỊCH

Võ Ngọc Thành

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
(Kèm theo Quyết định số 977/QĐ-UBND ngày 20 tháng 10 năm 2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính mới

STT	TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI
1	Thủ tục tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
2	Thủ tục tiếp nhận đối tượng cần sự bảo vệ khẩn cấp vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
3	Thủ tục tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
4	Thủ tục thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng bảo trợ xã hội (bao gồm cả người khuyết tật; người khuyết tật mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi)
5	Thủ tục thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh
6	Thủ tục thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú giữa các huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh
7	Thủ tục hỗ trợ kinh phí nhận nuôi dưỡng, chăm sóc đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp
8	Thủ tục hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (bao gồm cả người khuyết tật đặc biệt nặng)
9	Thủ tục hỗ trợ chi phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội được trợ giúp xã hội thường xuyên tại cộng đồng
10	Thủ tục trợ giúp xã hội đột xuất đối với người bị thương nặng ngoài nơi cư trú mà không có người thân thích chăm sóc
11	Thủ tục hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với hộ gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng
12	Thủ tục cấp giấy phép hoạt động cơ sở chăm sóc người khuyết tật; cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện
13	Thủ tục cấp lại; điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở chăm sóc người khuyết tật, cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện
14	Thủ tục thành lập cơ sở bảo trợ xã hội công lập thuộc thẩm quyền quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện
15	Thủ tục thành lập cơ sở bảo trợ xã hội ngoài công lập thuộc thẩm quyền quyết định của Ủy ban nhân dân cấp huyện
16	Thủ tục giải thể cơ sở bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền thành lập của Ủy ban nhân dân cấp huyện
17	Thủ tục thay đổi tên, trụ sở, giám đốc, quy chế hoạt động của cơ sở bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền thành lập của Ủy ban nhân dân cấp huyện
18	Thủ tục thành lập Trung tâm công tác xã hội công lập
19	Thủ tục giải thể Trung tâm công tác xã hội công lập
20	Thủ tục thay đổi tên gọi, trụ sở làm việc của Trung tâm công tác xã hội

2. Danh mục thủ tục hành chính bãi bỏ

STT	Số hồ sơ TTHC	Tên TTHC	Tên VBQPPL quy định nội dung bãi bỏ TTHC
I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI
1	T-GLA-224745 - TT	Thủ tục trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người cao tuổi	- Nghị định số 136/2013/NĐ- CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .
2	T-GLA- 224751 -TT	Thủ tục Trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người cao tuổi đủ điều kiện tiếp nhận vào sống trong cơ sở bảo trợ xã hội nhưng có người nhận chăm sóc tại cộng đồng
3	T-GLA- 224754- TT	Thủ tục Hỗ trợ chi phí mai táng đối với người cao tuổi đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.
4	T-GLA- 224756 - TT	Thủ tục Tiếp nhận người cao tuổi vào nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội
5	T-GLA- 224758 - TT	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động chăm sóc người cao tuổi
6	T-GLA- 224760 - TT	Thủ tục Điều chỉnh, cấp lại giấy phép hoạt động chăm sóc người cao tuổi
7	T-GLA- 224763 - TT	Thủ tục Trợ cấp xã hội thường xuyên tại cộng đồng
8	T-GLA- 224767 - TT	Thủ tục Trợ cấp Gia đình, cá nhân nhận nuôi dưỡng trẻ em mồ côi, trẻ em bị bỏ rơi.
9	T-GLA- 224770 - TT	Thủ tục Hỗ trợ kinh phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội
10	T-GLA- 224773 - TT	Thủ tục Xét đề nghị đưa đối tượng Bảo trợ xã hội vào cơ sở Bảo trợ xã hội
II. LĨNH VỰC BẢO VỆ CHĂM SÓC TRẺ EM
1	T-GLA- 224763 - TT	Thủ tục Hỗ trợ cho trẻ lang thang, trẻ em bị xâm hại tình dục và trẻ em phải lao động nặng nhọc, trong điều kiện độc hại, nguy hiểm	Quyết định số 19/QĐ-TTg ngày 12/02/2004 của Thủ tướng CP phê duyệt chương trình ngăn ngừa, giải quyết tình trạng trẻ em lang thang, trẻ em bị xâm hại tình dục và trẻ em phải lao động nặng nhọc giai đoạn 2004-2010 hết hiệu lực thi hành

Phần II

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI

1. Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Hội đồng xét duyệt có trách nhiệm xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 07 ngày làm việc (trừ những thông tin về HIV của đối tượng). Hết thời gian niêm yết công khai, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản kết luận của Hội đồng xét duyệt và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý hoặc văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

Trường hợp có khiếu nại trong thời gian niêm yết thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt có trách nhiệm xác minh, thẩm tra. kết luận cụ thể và công khai trước nhân dân, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý hoặc có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 3: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định.

- Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý hoặc có văn bản đề nghị Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 5: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý. Trường hợp đối tượng không được tiếp nhận vào chăm sóc, nuôi dưỡng thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ của đối tượng phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ (theo mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Sơ yếu lý lịch của đối tượng (theo mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em; trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch.

- Xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết:

+ Cấp xã: 15 ngày làm việc.

+ Cấp huyện: 10 ngày làm việc

+ Cấp tỉnh: 07 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn theo quy định tại Khoản 1 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ, hoặc người giám hộ đối tượng.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý, hoặc

- Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý, hoặc

- Quyết định của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội (mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội).

- Sơ yếu lý lịch của đối tượng (mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội).

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (mẫu số 1a, 1b, 1d, 1đ ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Mẫu số 8

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ……………………………..

Tên tôi là: ………………….. Sinh ngày ……. tháng …… năm ………….

Hiện đang cư trú tại ……………………………………………………………………………….

...................................................................................................................................

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)

……………………………………………………………………………………………………..

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận ……………………………… vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.

Ngày ……. tháng …… năm 20.......
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 9

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SƠ YẾU LÝ LỊCH

(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………….

Tên thường gọi: …………………………………………………………………………….

2. Ngày/tháng/năm sinh: ……./ ..……/ …………… 3. Giới tính: …………………..

4. Dân tộc: …………………..

5. Giấy CMND số ………….. Cấp ngày ……/…../…… Nơi cấp: ……………………..

6. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………..

7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ): ……………………………………………………………………..

8. Trình độ văn hóa: ………………………………………………………………………….

9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể tình trạng bệnh tật): ………………………………

………………………………………………………………………………………………….

10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ……………………………………

………………………………………………………………………………………………….

11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)

Số TT	Họ và tên	Quan hệ	Tuổi	Nghề nghiệp	Nơi ở

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày …. tháng …. năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………………………………………………. xác nhận Ông/bà/cháu ………………….. có hoàn cảnh như trên là đúng./.

Ngày ….. tháng ….. năm 20.......
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

………………………………………………………………………………………………….

9. Thông tin về cha của đối tượng

………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

và họp ngày .... tháng ….. năm …….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ………………………………………………………..

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………..……………………………………………….

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

…………………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Dạng khuyết tật: ……………………………… Mức độ khuyết tật: …………………..

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………, thu nhập hàng tháng ………………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………………………………………..

9. Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………………………………

10. Số con (Nếu có): …………. người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………. người.

11. Khả năng tự phục vụ?

………………………………………………………………………………………….

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ……………….

………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

2. Tiếp nhận đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Khi phát hiện thấy có đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp, công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội lập biên bản, nếu thấy cần thiết phải đưa đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thì hướng dẫn đối tượng, gia đình làm hồ sơ theo quy định.

- Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý hoặc có văn bản đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định.

- Bước 3: Khi nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý hoặc có văn bản đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Khi nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý.

Trường hợp đối tượng không được tiếp nhận vào chăm sóc, nuôi dưỡng thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ của đối tượng phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm tổ chức đưa và bàn giao đối tượng cho cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ (theo mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Bản sao chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân của đối tượng (nếu có).

- Biên bản đối với trường hợp khẩn cấp có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của đối tượng.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: Không quy định

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ, hoặc người giám hộ đối tượng.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý, hoặc

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính, phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Mẫu số 8

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ……………………………..

Tên tôi là: ………………….. Sinh ngày ……. tháng …… năm ………….

Hiện đang cư trú tại ……………………………………………………………………………….

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)

……………………………………………………………………………………………………..

Ngày ……. tháng …… năm 20.......
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

………………………………………………………………………………………………….

9. Thông tin về cha của đối tượng

………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ………………………………………………………..

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1c

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………………………………

6. Số con đang nuôi …………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……… người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ……… người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) …………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

…………………………………………………………………………………………………………..

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

…………………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Dạng khuyết tật: ……………………………… Mức độ khuyết tật: …………………..

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………, thu nhập hàng tháng ………………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………………………………………..

9. Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………………………………

10. Số con (Nếu có): …………. người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………. người.

11. Khả năng tự phục vụ?

………………………………………………………………………………………….

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ……………….

………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

3. Tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ làm hồ sơ theo quy định, gửi cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

- Bước 2: Khi nhận được hồ sơ của đối tượng, người đứng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội quyết định tiếp nhận và ký hợp đồng dịch vụ chăm sóc theo quy định.

Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ (theo mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Sơ yếu lý lịch của đối tượng (theo mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Hợp đồng dịch vụ chăm sóc.

- Các giấy tờ liên quan khác (nếu có).

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: Không quy định

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng tự nguyện sống tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định tại Khoản 4 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ, hoặc người giám hộ đối tượng.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Người đúng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định tiếp nhận của người đứng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ (mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng tự nguyện sống tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Mẫu số 8

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ……………………………..

Tên tôi là: ………………….. Sinh ngày ……. tháng …… năm ………….

Hiện đang cư trú tại ……………………………………………………………………………….

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)

……………………………………………………………………………………………………..

Ngày ……. tháng …… năm 20.......
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 9

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SƠ YẾU LÝ LỊCH

(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………….

Tên thường gọi: …………………………………………………………………………….

2. Ngày/tháng/năm sinh: ……./ ..……/ …………… 3. Giới tính: …………………..

4. Dân tộc: …………………..

5. Giấy CMND số ………….. Cấp ngày ……/…../…… Nơi cấp: ……………………..

6. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………..

7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ): ……………………………………………………………………..

8. Trình độ văn hóa: ………………………………………………………………………….

9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể tình trạng bệnh tật): ………………………………

………………………………………………………………………………………………….

10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ……………………………………

………………………………………………………………………………………………….

11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)

Số TT	Họ và tên	Quan hệ	Tuổi	Nghề nghiệp	Nơi ở

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày …. tháng …. năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ngày ….. tháng ….. năm 20.......
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

………………………………………………………………………………………………….

9. Thông tin về cha của đối tượng

………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ………………………………………………………..

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1c

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

………………………………………………………………………………………………………

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) ………………….

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Dạng khuyết tật: ……………………………… Mức độ khuyết tật: …………………..

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………, thu nhập hàng tháng ………………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………………………………………..

9. Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………………………………

10. Số con (Nếu có): …………. người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………. người.

11. Khả năng tự phục vụ?

………………………………………………………………………………………….

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ……………….

………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

4. Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với các đối tượng bảo trợ xã hội (bao gồm cả người khuyết tật, người khuyết tật mang thai nuôi con dưới 36 tháng tuổi)

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng bảo trợ xã hội hoặc người giám hộ của đối tượng làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được biên bản kết luận của Hội đồng xét duyệt, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản (kèm theo hồ sơ của đối tượng) gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội cho đối tượng.

Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng.

Cách thức thực hiện:

- Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Tờ khai của đối tượng (theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội, trong đó:

+ Mẫu số 1a: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

+ Mẫu số 1b: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1c: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP .

+ Mẫu số 1d: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP

+ Mẫu số 1đ: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP).

- Bản sao sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã.

- Bản sao giấy khai sinh đối với trường hợp trẻ em.

- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.

- Bản sao giấy khai sinh của con của người đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con.

- Sơ yếu lý lịch của người nhận chăm sóc người cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã và đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC đối với đối tượng là người cao tuổi thuộc hộ nghèo không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội nhưng có người nhận chăm sóc tại cộng đồng.

+ Đối với Người khuyết tật bổ sung Giấy xác nhận khuyết tật

+ Đối với trường hợp đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi thì bổ sung giấy xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền và giấy khai sinh của con

+ Trường hợp điều chỉnh thôi hưởng có văn bản kiến nghị của cá nhân, tổ chức.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 28 ngày làm việc.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định tại Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ hoặc người giám hộ của đối tượng bảo trợ xã hội.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định trợ cấp, điều chỉnh, thôi hưởng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d và 1đ ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội).

- Đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

………………………………………………………………………………………………….

9. Thông tin về cha của đối tượng

………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ………………………………………………………..

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1c

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

………………………………………………………………………………………………………

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) ………………….

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Dạng khuyết tật: ……………………………… Mức độ khuyết tật: …………………..

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………, thu nhập hàng tháng ………………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………………………………………..

9. Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………………………………

10. Số con (Nếu có): …………. người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………. người.

11. Khả năng tự phục vụ?

………………………………………………………………………………………….

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ……………….

………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 4

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Kính gửi: ……………………………………………………………….

Tên tôi là: ……………………………………………………………………………………..

Hiện đang cư trú tại …………………………………………………………………………….

Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……… ……………… sinh ngày …… tháng …… năm ………

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………… xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh …………….. cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ………………………….

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Ý kiến của người giám hộ hoặc đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
(Ký ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng ….. năm 20...
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………………… xác nhận đơn đề nghị của Ông (bà) ….. ………………………………. nêu trên là đúng.

Ngày…… tháng ……. năm 20......
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

5. Thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng có đơn đề nghị gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú mới.

- Bước 2: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định và thực hiện chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

Cách thức thực hiện:

- Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ (đơn đề nghị) qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

Đơn đề nghị của đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 06 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định của Chính phủ hoặc người giám hộ của đối tượng bảo trợ xã hội.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định điều chỉnh chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

6. Thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú giữa các huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng thay đổi nơi cư trú có đơn đề nghị gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.

- Bước 2: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động Thương binh và Xã hội. Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định thôi chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng tại nơi cư trú cũ và gửi văn bản kèm theo hồ sơ của đối tượng đến Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú mới của đối tượng.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận và chuyển hồ sơ của đối tượng đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng kể từ tháng ngay sau tháng ghi trong quyết định thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi cư trú cũ của đối tượng.

Cách thức thực hiện:

- Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ (đơn đề nghị) qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

Đơn đề nghị của đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 08 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định của Chính phủ hoặc người giám hộ của đối tượng bảo trợ xã hội.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

7. Hỗ trợ kinh phí nhận nuôi dưỡng, chăm sóc đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Trưởng thôn lập danh sách đối tượng (trẻ em cần hỗ trợ khẩn cấp) và tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình có điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng thuộc địa bàn thôn gửi Hội đồng xét duyệt.

- Bước 2: Hội đồng xét duyệt xem xét, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã để có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ. Trường hợp không hỗ trợ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 4: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức đưa đối tượng và bàn giao cho tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ngay sau khi có quyết định hỗ trợ của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

Danh sách trẻ em cần hỗ trợ khẩn cấp.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: Không quy định

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Trưởng thôn nơi có trẻ em cần hỗ trợ khẩn cấp; tổ chức, cá nhân, hộ gia đình nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định hỗ trợ của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Lệ phí: Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

8. Hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (bao gồm cả đối tượng người khuyết tật đặc biệt nặng)

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (các đối tượng theo quy định tại Khoản 1 Điều 5 và Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội thực hiện xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 07 ngày. Hết thời gian niêm yết, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản họp kết luận của Hội đồng vào hồ sơ của đối tượng, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ kinh phí.

Cách thức thực hiện:

- Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Bản sao giấy xác nhận khuyết tật đối với người khuyết tật.

- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (theo mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Bản sao sổ hộ khẩu của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã về việc cư trú của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng.

- Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (theo mẫu số 1a, 1d ban hành, kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC , trong đó:

+ Mẫu số 1a: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1d: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 45 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định hỗ trợ kinh phí của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội).

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (mẫu số 1a, 1d ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Mẫu số 2

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: ……../ ……./ ………… Giới tính: ………… Dân tộc: …………………

Giấy CMND số …………………………… Cấp ngày …../…../…….. Nơi cấp: …………………

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: ………………………………………………………………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) …………………………………………………………….

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ………………………………………………………………………………

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ………………………………………………………

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: ……/ ……./……….. Giới tính: …………… Dân tộc: …………………

Giấy CMND số ……………………….. Cấp ngày ……../ ……/……… Nơi cấp: ……………..

Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………..

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ………………….

…………………………………………………………………………………..

2.3. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ……………………………. )

Mức độ khuyết tật …………………..)

2.4. Tình trạng hôn nhân: …………………………………………………………………………

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ……………………..)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): …….

………………………………………………………………………………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: ……/ ……/ ……….. Giới tính: ………… Dân tộc: …………………..

Giấy CMND số ……………………………. Cấp ngày......./……../…..... Nơi cấp: ……………

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

……………………………………………………………………………………………………….

9. Thông tin về cha của đối tượng

……………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan nhũng lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

và họp ngày ...... tháng ……. năm ……. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../ ……… Giới tính: ………. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số ………………………… Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hướng từ tháng ……../…….

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………………………….

Mức độ khuyết tật ……………………………..)

………………………………………………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số: ……………………………

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: ………………………………….

Quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………..

Ngày……. tháng …… năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm 20….
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

9. Hỗ trợ chi phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội được trợ giúp xã hội thường xuyên tại cộng đồng

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân tổ chức mai táng cho đối tượng làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ chi phí mai táng.

Cách thức thực hiện:

- Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ (đơn đề nghị) qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Văn bản hoặc đơn đề nghị của cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân đứng ra tổ chức mai táng cho đối tượng.

- Bản sao giấy chứng tử.

- Bản sao quyết định hưởng trợ cấp xã hội của người đơn thân đang nuôi con và bản sao giấy khai sinh của người con bị chết đối với trường hợp là con của người đơn thân nghèo quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định 136/NĐ-CP của Chính phủ.

- Bản sao so hộ khẩu hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã, bản sao quyết định thôi hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp khác của cơ quan có thẩm quyền đối với trường hợp là người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân tổ chức mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

10. Trợ giúp xã hội đột xuất đối với người bị thương nặng ngoài nơi cư trú mà không có người thân thích chăm sóc

Trình tự thực hiện :

- Bước 1: Trường hợp người bị thương nặng vì thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thông, tai nạn lao động đặc biệt nghiêm trọng hoặc các lý do bất khả kháng khác ở ngoài nơi cư trú mà không có người thân thích chăm sóc thì cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị có văn bản đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi cấp cứu, chữa trị cho đối tượng quyết định hỗ trợ.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ.

Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

Văn bản đề nghị của cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị người bị thương nặng.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị người bị thương nặng.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định trợ giúp của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Lệ phí: Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

11. Hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với hộ gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng

Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Người đề nghị trợ cấp hoặc hỗ trợ kinh phí chăm sóc lập hồ sơ theo quy định, gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

+ Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã tổ chức họp, xét duyệt hồ sơ đối tượng và niêm yết công khai kết luận tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và thông báo trên các phương tiện thông tin đại chúng trong thời gian 07 ngày;

Khi hết thời gian niêm yết công khai, nếu không có ý kiến thắc mắc, khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội bổ sung biên bản họp Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội vào hồ sơ của đối tượng và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét, giải quyết.

Trường hợp có khiếu nại, tố cáo của công dân thì trong thời hạn 10 ngày, Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể, công khai trước nhân dân và có văn bản kết luận của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội để bổ sung vào hồ sơ của đối tượng.

+ Bước 3: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày, nhận đủ hồ sơ đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hoặc có thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã về lý do không được trợ cấp xã hội hoặc hỗ trợ kinh phí chăm sóc.

+ Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm xem xét và ký Quyết định trợ cấp xã hội hoặc hỗ trợ kinh phí chăm sóc.

Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

+ Tờ khai thông tin hộ gia đình theo mẫu quy định;

+ Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật;

+ Bản sao Sổ hộ khẩu;

+ Tờ khai thông tin của người khuyết tật theo mẫu quy định của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội đối với trường hợp người khuyết tật chưa được hưởng trợ cấp xã hội hoặc bản sao Quyết định hưởng trợ cấp xã hội của người khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 42 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Người khuyết tật, đại diện gia đình có người khuyết tật, người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người khuyết tật.

Lệ phí: không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

+ Tờ khai thông tin hộ gia đình của người khuyết tật (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật

+ Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội).

MẪU SỐ 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần I

CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):................................................................................

2. Sinh ngày ….. tháng …… năm ………….

3. Giới tính: …………………….

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: .......................................................................

.................................................................................................................................

5. Nơi sinh: ..............................................................................................................

6. Dân tộc:................................................................................................................

7. Dạng tật

7.1. Khuyết tật vận động	□	7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần	□
7.2. Khuyết tật nghe, nói	□	7.5. Khuyết tật trí tuệ	□
7.3. Khuyết tật nhìn	□	7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ)……	□
8. Mức độ khuyết tật	□
8.1. Đặc biệt nặng	□
8.2. Nặng	□
8.3. Nhẹ	□

9. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Loại hình	Mức/tháng (1000 đ)
9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng
9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng
9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng
9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng
9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác

10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo:.....................................................

11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày …. tháng … năm 20…
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)

Phần II

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ

Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: ………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………………và họp ngày …… tháng ….. năm ……………… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau:

1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...):.....

...............................................................................................................................................

2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật

...............................................................................................................................................

Thư ký Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm 20…
Chủ tịch Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

MẪU SỐ 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ: ................................................................................................

2. Dân tộc

3. Năm sinh:

4. Giới tính:

5. Số nhân khẩu trong hộ: …………………… người

1. Số người trong độ tuổi lao động: ………. người

2. Số người có việc làm: …………. người

6. Số người khuyết tật (NKT) trong hộ: ……………… người

1. Số NKT sống trong cơ sở xã hội: ………. người				2. Số NKT đang sống ở nhà: …… người
7. Hộ thuộc hộ nghèo	1. Có	□	2. Không		□
8. Hộ thuộc hộ người có công	2. Có	□	2. Không		□

9. NKT, hộ gia đình NKT được hưởng loại chính sách nào sau đây:

Loại chính sách
1. Trợ cấp xã hội/nuôi dưỡng trong cơ sở BTXH
2. Hỗ trợ khám, chữa bệnh, CSSK
3. Hỗ trợ chỉnh hình, phục hồi chức năng

10. Các loại giấy tờ kèm theo tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thật tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày …. tháng … năm 20…
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)

12. Cấp giấy phép hoạt động cơ sở chăm sóc người khuyết tật, cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện

Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Cơ sở lập hồ sơ theo quy định, gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

+ Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm cấp giấy phép hoạt động.

Trong trường hợp hồ sơ của cơ sở xin cấp giấy phép hoạt động chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ thì trong thời hạn 03 ngày làm việc, cơ quan cấp giấy phép phải thông báo cho cơ sở biết để hoàn thiện hồ sơ.

Trường hợp cơ sở xin cấp giấy phép hoạt động không đủ điều kiện để cấp giấy phép thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, cơ quan cấp giấy phép phải trả lời bằng văn bản cho cơ sở về lý do không đủ điều kiện cấp giấy phép hoạt động chăm sóc người khuyết tật.

Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

+ Văn bản đề nghị cấp giấy phép;

+ Bản sao quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của tổ chức, cá nhân thành lập cơ sở;

+ Các giấy tờ chứng minh đủ điều kiện theo quy định (như nêu tại mục “Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính”.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Tổ chức, cá nhân trong nước.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Giấy phép hoạt động.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không có

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

+ Được thành lập hợp pháp theo quy định của pháp luật.

+ Người đứng đầu cơ sở phải có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội và không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích;

+ Có nhân viên trực tiếp tư vấn, chăm sóc người khuyết tật đáp ứng các yêu cầu sau: có sức khỏe để thực hiện chăm sóc người khuyết tật; có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội và không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích; có kỹ năng để chăm sóc người khuyết tật.

+ Trường hợp cơ sở chăm sóc người khuyết tật có nuôi dưỡng người khuyết tật thì ngoài các điều kiện nêu trên còn phải bảo đảm các điều kiện về môi trường, cơ sở vật chất, tiêu chuẩn chăm sóc, nuôi dưỡng theo quy định của Chính phủ đối với cơ sở bảo trợ xã hội.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

+ Nghị định 06/2011/NĐ-CP hướng dẫn một số điều luật người cao tuổi

13. Cấp lại; điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở chăm sóc người khuyết tật, cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện

Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Cơ sở chăm sóc người khuyết tật, người cao tuổi lập hồ sơ theo quy định, gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội;

+ Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm cấp lại hoặc điều chỉnh giấy phép hoạt động.

Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

+ Văn bản đề nghị điều chỉnh, cấp lại giấy phép;

+ Giấy tờ chứng minh, giấy phép hoạt động chăm sóc người khuyết tật bị mất, bị hư hỏng (đối với trường hợp cấp lại giấy phép);

+ Giấy tờ chứng minh thay đổi tên gọi, địa chỉ trụ sở chính, người đứng đầu, phạm vi, nội dung dịch vụ (đối với trường hợp điều chỉnh giấy phép).

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ sở thuộc Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, cơ quan Trung ương của tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp có trụ sở chính của cơ sở chăm sóc người khuyết tật đặt tại địa phương;

+ Cơ sở do cơ quan, tổ chức cấp tỉnh thành lập;

+ Cơ sở do tổ chức, cá nhân nước ngoài thành lập có trụ sở chính đặt tại địa phương.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Giấy phép hoạt động được cấp lại hoặc điều chỉnh về nội dung.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không có

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

+ Nghị định 06/2011/NĐ-CP ngày 14 tháng 01 năm 2011

14. Thành lập cơ sở bảo trợ xã hội công lập thuộc thẩm quyền quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện

Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Cơ quan, đơn vị đề nghị thành lập cơ sở bảo trợ xã hội lập hồ sơ theo quy định, gửi đến Phòng Nội vụ và nhận giấy biên nhận.

+ Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Phòng Nội vụ tiến hành thẩm định hồ sơ theo quy định và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định thành lập cơ sở bảo trợ xã hội.

Trường hợp khi thẩm định xác định, hồ sơ đề nghị thành lập cơ sở bảo trợ xã hội không đủ điều kiện theo quy định thì phải trả lời bằng văn bản, nêu rõ lý do không đủ điều kiện thành lập cơ sở bảo trợ xã hội trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

+ Tờ trình thành lập (theo Mẫu số 1 tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP của Chính phủ);

+ Đề án thành lập (theo Mẫu số 2 tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP của Chính phủ);

+ Quy chế hoạt động của cơ sở bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 3 tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP của Chính phủ).

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan, đơn vị thuộc UBND cấp huyện

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Phòng Nội vụ; Ủy ban nhân dân cấp huyện

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định thành lập cơ sở bảo trợ xã hội.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Tờ trình thành lập (Mẫu số 1 tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP của Chính phủ);

+ Đề án thành lập (Mẫu số 2 tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP của Chính phủ);

+ Quy chế hoạt động của cơ sở bảo trợ xã hội (Mẫu số 3 tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP của Chính phủ).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ sở bảo trợ xã hội phải đáp ứng các điều kiện về môi trường, cơ sở vật chất, cán bộ nhân viên và tiêu chuẩn chăm sóc đối tượng theo quy định tại Chương II của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP của Chính phủ và Thông tư số 04/2011/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định 68/2008/NĐ-CP ngày 30 tháng 5 năm 2008 của Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức, hoạt động và giải thể cơ sở bảo trợ xã hội.

+ Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP .

+ Thông tư số 04/2011/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định tiêu chuẩn chăm sóc tại các cơ sở bảo trợ xã hội.

Mẫu số 1

MỘT SỐ NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA TỜ TRÌNH THÀNH LẬP CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI

Tên cơ quan, đơn vị quản lý (nếu có)... Tên đơn vị, tổ chức đề nghị thành lập cơ sở BTXH ... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /TTr-…	….., ngày ….. tháng ….. năm 20 …

TỜ TRÌNH

Về việc …………..

Kính gửi: ………………………………………

I. Sự cần thiết thành lập cơ sở bảo trợ xã hội

…………………………………………………………………………………………………

II. Quá trình xây dựng đề án

…………………………………………………………………………………………………

III. Nội dung cơ bản của đề án

…………………………………………………………………………………………………

IV. Những vấn đề còn có ý kiến khác nhau

…………………………………………………………………………………………………

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ, TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ THÀNH LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 2

MỘT SỐ NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA ĐỀ ÁN THÀNH LẬP CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI

Tên cơ quan, đơn vị quản lý (nếu có)... Tên đơn vị, tổ chức (nếu có) đề nghị thành lập cơ sở BTXH ... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	….., ngày ….. tháng ….. năm 20 …

ĐỀ ÁN THÀNH LẬP

(tên cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị thành lập)...........................

1. Tên cơ sở, địa chỉ, địa bàn hoạt động: …………………………………………………

2. Sự cần thiết thành lập: ……………………………………………………………………

3. Mục tiêu, nhiệm vụ của cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị thành lập: ……………………

4. Loại hình tổ chức cần thành lập: ………………………………………………………

5. Phương án thành lập và kế hoạch hoạt động của cơ sở đề nghị thành lập: ……..

6. Đối tượng tiếp nhận: …………………………………………………………………….

7. Tổ chức bộ máy, nhân sự; số lượng người làm việc theo vị trí việc làm: …………

8. Một số thông tin cơ bản về người dự kiến làm giám đốc: …………………………..

9. Trụ sở làm việc (địa điểm, thiết kế, diện tích nhà làm việc; diện tích nhà ở của đối tượng; diện tích nhà bếp, công trình vệ sinh, khu giải trí, vui chơi, lao động, trị liệu ...) và trang thiết bị, phương tiện phục vụ;

10. Kế hoạch kinh phí ………………………………………………………………………

11. Dự kiến hiệu quả ………………………………………………………………………

12. Kiến nghị của đơn vị, tổ chức/cá nhân xây dựng đề án thành lập (tên cơ sở bảo trợ xã hội) ………………………………………………………………..

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ, TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ THÀNH LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 3

MỘT SỐ NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA QUY CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI

Tên cơ quan, đơn vị quản lý (nếu có)... Tên đơn vị, tổ chức (nếu có) đề nghị thành lập cơ sở BTXH ... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	….., ngày ….. tháng ….. năm 20 …

QUY CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI
(tên cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị thành lập)
……………………………………………………
---------------

I. Trách nhiệm của giám đốc và các phòng chuyên môn nghiệp vụ

………………………………………………………………………………………………

II. Trách nhiệm của cán bộ, nhân viên

………………………………………………………………………………………………

III. Trách nhiệm, quyền lợi của đối tượng nuôi dưỡng

………………………………………………………………………………………………

IV. Cơ chế quản lý tài sản, tài chính

………………………………………………………………………………………………

V. Những quy định có tính chất hành chính và những vấn đề liên quan khác, phù hợp với đặc điểm của loại hình cơ sở bảo trợ xã hội

………………………………………………………………………………………………

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ, TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ THÀNH LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

15. Thành lập cơ sở bảo trợ xã hội ngoài công lập thuộc thẩm quyền quyết định của Ủy ban nhân dân cấp huyện

Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Cơ quan, đơn vị đề nghị thành lập cơ sở bảo trợ xã hội lập hồ sơ theo quy định, gửi đến Phòng Nội vụ và nhận giấy biên nhận.

Trường hợp khi thẩm định xác định hồ sơ đề nghị thành lập cơ sở bảo trợ xã hội không đủ điều kiện theo quy định thì phải trả lời bằng văn bản, nêu rõ lý do không đủ điều kiện thành lập cơ sở bảo trợ xã hội trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị thành lập cơ sở bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 5 ban hành tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP của Chính phủ);

+ Đề án thành lập (theo Mẫu số 2 ban hành tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP của Chính phủ);

+ Giấy tờ hợp pháp về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở hoặc tài sản gắn liền với đất phục vụ cho hoạt động của cơ sở bảo trợ xã hội;

+ Quy chế hoạt động của cơ sở bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 3 ban hành tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP của Chính phủ);

+ Lý lịch trích ngang của người dự kiến làm giám đốc cơ sở bảo trợ xã hội, có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú hoặc tổ chức thành lập cơ sở bảo trợ xã hội;

+ Có ý kiến bằng văn bản của Ủy ban nhân dân cấp xã, trong đó nêu rõ đồng ý hay không đồng ý nơi cơ sở bảo trợ xã hội đặt trụ sở hoạt động;

+ Văn bản thẩm định và đề nghị của tổ chức, đoàn thể, tôn giáo cấp tỉnh nếu là cơ sở bảo trợ xã hội của tổ chức, đoàn thể, tôn giáo thuộc thẩm quyền quyết định của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Các tổ chức, cá nhân thành lập cơ sở bảo trợ xã hội

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Phòng Nội vụ; Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định thành lập cơ sở bảo trợ xã hội.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị thành lập cơ sở bảo trợ xã hội (Mẫu số 5 tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP);

+ Đề án thành lập cơ sở bảo trợ xã hội (Mẫu số 2 tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP);

+ Quy chế hoạt động của cơ sở bảo trợ xã hội (Mẫu số 3 tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP .

Mẫu số 2

MỘT SỐ NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA ĐỀ ÁN THÀNH LẬP CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI

Tên cơ quan, đơn vị quản lý (nếu có)... Tên đơn vị, tổ chức (nếu có) đề nghị thành lập cơ sở BTXH ... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	….., ngày ….. tháng ….. năm 20 …

ĐỀ ÁN THÀNH LẬP
(tên cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị thành lập)...........................
---------------

1. Tên cơ sở, địa chỉ, địa bàn hoạt động: …………………………………………………

2. Sự cần thiết thành lập: ……………………………………………………………………

3. Mục tiêu, nhiệm vụ của cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị thành lập: ……………………

4. Loại hình tổ chức cần thành lập: ………………………………………………………

5. Phương án thành lập và kế hoạch hoạt động của cơ sở đề nghị thành lập: ……..

6. Đối tượng tiếp nhận: …………………………………………………………………….

7. Tổ chức bộ máy, nhân sự; số lượng người làm việc theo vị trí việc làm: …………

8. Một số thông tin cơ bản về người dự kiến làm giám đốc: …………………………..

10. Kế hoạch kinh phí ………………………………………………………………………

11. Dự kiến hiệu quả ………………………………………………………………………

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ, TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ THÀNH LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 3

MỘT SỐ NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA QUY CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI

Tên cơ quan, đơn vị quản lý (nếu có)... Tên đơn vị, tổ chức (nếu có) đề nghị thành lập cơ sở BTXH ... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	….., ngày ….. tháng ….. năm 20 …

I. Trách nhiệm của giám đốc và các phòng chuyên môn nghiệp vụ

………………………………………………………………………………………………

II. Trách nhiệm của cán bộ, nhân viên

………………………………………………………………………………………………

III. Trách nhiệm, quyền lợi của đối tượng nuôi dưỡng

………………………………………………………………………………………………

IV. Cơ chế quản lý tài sản, tài chính

………………………………………………………………………………………………

V. Những quy định có tính chất hành chính và những vấn đề liên quan khác, phù hợp với đặc điểm của loại hình cơ sở bảo trợ xã hội

………………………………………………………………………………………………

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ, TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ THÀNH LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 5

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THÀNH LẬP CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI NGOÀI CÔNG LẬP

Tên cơ quan, đơn vị quản lý (nếu có)... Tên tổ chức (nếu có) đề nghị thành lập cơ sở BTXH … -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	….., ngày ….. tháng ….. năm 20 …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THÀNH LẬP
(tên cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị thành lập) ……………………….

Kính gửi: …………………………………………

Căn cứ Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30 tháng 5 năm 2008 của Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức hoạt động và giải thể cơ sở bảo trợ xã hội;

Căn cứ Nghị định số ... ngày ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30 tháng 5 năm 2008 và Nghị định số 109/2002/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2002 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 195/CP ngày 31 tháng 12 năm 1994 của Chính phủ;

Sau khi xây dựng Đề án thành lập:

(Tên cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị thành lập) …………………………………………

Chúng tôi gồm:

1.……………………………………………………………………………………………

2.……………………………………………………………………………………………

3.……………………………………………………………………………………………

4.……………………………………………………………………………………………

Làm đơn này trình …………………………………………………………………………
kèm theo một bộ hồ sơ đề nghị thành lập cơ sở bảo trợ xã hội hoạt động trên phạm vi …………………………………………………………………………………………………………..

Khi (tên cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị thành lập) ………………………………………………… được thành lập và đi vào hoạt động sẽ góp phần ổn định cuộc sống của các đối tượng bảo trợ xã hội và ổn định tình hình phát triển kinh tế - xã hội của địa phương.

Chúng tôi cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật.

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ THÀNH LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

16. Giải thể cơ sở bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền thành lập của Ủy ban nhân dân cấp huyện

Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Cơ sở bảo trợ xã hội lập 01 bộ hồ sơ theo quy định, gửi đến người ra quyết định thành lập.

+ Bước 2: Trong thời hạn 12 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, người có thẩm quyền phải ra quyết định giải thể cơ sở bảo trợ xã hội.

Cơ sở bảo trợ xã hội không được tự động giải thể khi chưa nhận được quyết định giải thể của người có thẩm quyền.

Trường hợp người có thẩm quyền ra quyết định giải thể cơ sở bảo trợ xã hội do cơ sở vi phạm pháp luật hoặc hoạt động kém hiệu quả thì cơ sở bảo trợ xã hội phải thực hiện phương án giải thể trong thời hạn 90 ngày.

Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị giải thể cơ sở bảo trợ xã hội, trong đó nêu rõ lý do xin giải thể (theo Mẫu số 4 của Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP);

+ Bản kê khai tài sản, tài chính và phương án xử lý;

+ Danh sách đối tượng và phương án giải quyết khi cơ sở giải thể.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 12 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ sở bảo trợ xã hội

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp huyện

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định giải thể cơ sở bảo trợ xã hội

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị giải thể cơ sở bảo trợ xã hội (Mẫu số 4 ban hành tại Phụ lục kèm theo Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP).

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ sở bảo trợ xã hội không đảm bảo các điều kiện quy định tại các điều 10, 11, 12 và 13 Chương II Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30 tháng 5 năm 2008 của Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức, hoạt động và giải thể cơ sở bảo trợ xã hội.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP .

Mẫu số 4

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI THỂ CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI NGOÀI CÔNG LẬP

Tên cơ quan, đơn vị quản lý (nếu có)... Tên cơ sở BTXH đề nghị giải thể ... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	….., ngày ….. tháng ….. năm 20 …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI THỂ (tên cơ sở đề nghị giải thể)
………………………………….

Kính gửi: …………………………………………

Căn cứ Nghị định số … ngày ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30 tháng 5 năm 2008 và Nghị định số 109/2002/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2002 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 195/CP ngày 31 tháng 12 năm 1994 của Chính phủ,

(Tên cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị thành lập) ……………………………………………

Chúng tôi gồm:

1. ………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………

Làm đơn này trình ……………………………………………………………………………………… kèm theo một bộ hồ sơ đề nghị giải thể cơ sở bảo trợ xã hội (tên cơ sở bảo trợ xã hội đề nghị giải thể) …………. hoạt động trên phạm vi .............. với một số lý do sau: …..………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

Chúng tôi cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật.

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI
(Ký, ghi rõ họ tên)

17. Thay đổi tên, trụ sở, giám đốc, quy chế hoạt động của cơ sở bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền thành lập của Ủy ban nhân dân cấp huyện

Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Trong thời hạn ít nhất 07 ngày làm việc trước khi thay đổi, cơ sở bảo trợ xã hội phải gửi văn bản đề nghị đến cơ quan quản lý trực tiếp và người ra quyết định thành lập.

+ Bước 2: Trong thời gian 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, người ra quyết định thành lập phải trả lời bằng văn bản về đề nghị của cơ sở; quá thời hạn nêu trên, nếu không nhận được văn bản trả lời, thì cơ sở bảo trợ xã hội được thực hiện việc thay đổi.

Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

Văn bản đề nghị của cơ sở bảo trợ xã hội về việc thay đổi (tên gọi, trụ sở, giám đốc hoặc quy chế hoạt động).

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ sở bảo trợ xã hội.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Văn bản trả lời của người ra quyết định thành lập.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không có

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 81/2012/NĐ-CP ngày 08/10/2012 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP .

18. Thành lập Trung tâm công tác xã hội công lập

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cơ quan, tổ chức đề nghị thành lập Trung tâm công tác xã hội lập hồ sơ theo quy định, gửi đến Phòng Nội vụ để thẩm định; đối với các cơ quan có liên quan để phối hợp hoặc để biết thì chỉ ghi tên các cơ quan đó vào mục nơi nhận của công văn hoặc tờ trình đề nghị thành lập.

- Bước 2: Phòng Nội vụ có trách nhiệm tiếp nhận, xử lý, thẩm định hồ sơ theo quy chế làm việc của cơ quan, theo quy định của pháp luật. Đối với những vấn đề chưa rõ hoặc còn có ý kiến khác nhau thì yêu cầu cơ quan đề nghị thành lập đơn vị sự nghiệp công lập phải có văn bản giải trình bổ sung hoặc theo ủy quyền của người có thẩm quyền quyết định thành lập Trung tâm công tác xã hội tổ chức họp với cơ quan trình đề án và các cơ quan có liên quan để làm rõ và báo cáo cơ quan hoặc người có thẩm quyền quyết định. Trong thời hạn 15 (mười lăm) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (đúng thủ tục), Phòng Nội vụ phải có văn bản thẩm định.

- Bước 3: Phòng Nội vụ chủ trì, phối hợp với cơ quan đề nghị thành lập Trung tâm công tác xã hội hoàn tất hồ sơ và các thủ tục theo quy định để trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định thành lập Trung tâm công tác xã hội. Trong thời hạn 20 (hai mươi) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ và văn bản thẩm định của Phòng Nội vụ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định thành lập. Trường hợp không đồng ý việc thành lập thì thông báo bằng văn bản cho cơ quan trình, đề nghị thành lập Trung tâm công tác xã hội biết rõ lý do.

Cách thức thực hiện:

Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Đề án thành lập Trung tâm công tác xã hội. Đề án gồm những nội dung sau:

+ Sự cần thiết và cơ sở pháp lý;

+ Mục tiêu, phạm vi đối tượng hoạt động, tên gọi của tổ chức;

+ Loại hình đơn vị sự nghiệp công lập;

+ Vị trí, chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn;

+ Cơ cấu tổ chức (nếu có quy mô lớn);

+ Cơ chế tài chính, cơ chế hoạt động;

+ Dự kiến về nhân sự, số lượng người làm việc theo vị trí việc làm, kinh phí hoạt động, trụ sở làm việc và trang thiết bị, phương tiện cần thiết để bảo đảm cho đơn vị sự nghiệp công lập hoạt động sau khi được thành lập;

+ Phương án tổ chức và lộ trình Triển khai hoạt động của đơn vị sự nghiệp công lập;

+ Kiến nghị của cơ quan xây dựng đề án thành lập đơn vị sự nghiệp công lập (nếu có);

+ Các nội dung khác thực hiện theo quy định của pháp luật chuyên ngành và hướng dẫn của Bộ quản lý ngành, lĩnh vực.

- Văn bản đề nghị, tờ trình thành lập Trung tâm công tác xã hội, dự thảo quyết định thành lập, dự thảo quy chế tổ chức và hoạt động và các tài liệu khác có liên quan (giấy tờ đất đai, kinh phí, nguồn nhân lực), trong đó Tờ trình, thành lập gồm những nội dung sau:

+ Quá trình xây dựng đề án;

+ Nội dung chính của đề án;

+ Những vấn đề còn có ý kiến khác nhau và những vấn đề có liên quan.

- Ý kiến bằng văn bản của các cơ quan có liên quan về việc thành lập Trung tâm công tác xã hội.

- Báo cáo giải trình việc tiếp thu ý kiến của các cơ quan có liên quan.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 35 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan, tổ chức đề nghị thành lập Trung tâm công tác xã hội công lập.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định thành lập Trung tâm của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Có mục tiêu, chức năng, nhiệm vụ cụ thể theo quy định tại Thông tư Liên tịch 09/2013/TTLT-BLĐTBXH-BNV ngày 10/6/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội và Bộ Nội vụ hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm cung cấp dịch vụ công tác xã hội công lập;

- Phù hợp với quy hoạch mạng lưới tổ chức Trung tâm công tác xã hội đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có);

- Có trụ sở làm việc hoặc đề án quy hoạch cấp đất xây dựng trụ sở đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt (trường hợp xây dựng trụ sở mới); trang thiết bị cần thiết ban đầu; nguồn nhân sự và kinh phí hoạt động theo quy định của pháp luật.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 55/2012/NĐ-CP ngày 28 tháng 6 năm 2012 của Chính phủ Quy định về thành lập, tổ chức lại, giải thể đơn vị sự nghiệp công lập.

- Thông tư Liên tịch 09/2013/TTLT-BLĐTBXH-BNV ngày 10/6/2013 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội và Bộ Nội vụ hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm cung cấp dịch vụ công tác xã hội công lập.

19. Giải thể Trung tâm công tác xã hội công lập

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cơ quan, tổ chức đề nghị giải thể Trung tâm công tác xã hội lập hồ sơ theo quy định, gửi đến Phòng Nội vụ để thẩm định.

- Bước 2: Phòng Nội vụ có trách nhiệm tiếp nhận, xử lý, thẩm định hồ sơ theo quy chế làm việc của cơ quan, theo quy định của pháp luật. Trong thời hạn 15 (mười lăm) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Phòng Nội vụ phải có văn bản thẩm định.

- Bước 3: Trong thời hạn 25 (hai lăm) ngày làm việc, kể từ ngày Phòng Nội vụ trình hồ sơ và văn bản thẩm định, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định tổ giải thể. Trường hợp không đồng ý thì thông báo bằng văn bản cho cơ quan đề nghị việc giải thể biết rõ lý do.

Cách thức thực hiện:

Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Đề án giải thể Trung tâm công tác xã hội;

- Tờ trình giải thể Trung tâm công tác xã hội và dự thảo quyết định giải thể;

Đề án và tờ trình giải thể gồm những nội dung sau:

+ Sự cần thiết và cơ sở pháp lý của việc giải thể;

+ Phương án xử lý các vấn đề về nhân sự, tổ chức bộ máy, tài chính, tài sản, đất đai và các vấn đề khác có liên quan;

+ Các văn bản của cơ quan có thẩm quyền xác nhận về tài chính, tài sản, đất đai, các khoản vay, nợ phải trả và các vấn đề khác có liên quan (nếu có).

+ Quy định trách nhiệm của người đứng đầu Trung tâm công tác xã hội và các cá nhân có liên quan đối với việc thực hiện phương án giải thể và thời hạn xử lý.

- Các văn bản của cơ quan có thẩm quyền xác nhận việc hoàn thành nghĩa vụ về tài chính, tài sản, đất đai, các khoản vay, nợ phải trả và các vấn đề khác có liên quan (nếu có).

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 40 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan, tổ chức có thẩm quyền đề nghị giải thể Trung tâm công tác xã hội công lập.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định giải thể Trung tâm của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

Lệ phí: Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Việc giải thể Trung tâm công tác xã hội công lập được thực hiện khi có một trong các điều kiện sau:

- Không còn chức năng, nhiệm vụ;

- Ba năm liên tiếp không hoàn thành nhiệm vụ hoặc hoạt động không có hiệu quả theo đánh giá của cơ quan có thẩm quyền thành lập;

- Theo yêu cầu sắp xếp về tổ chức đơn vị sự nghiệp công lập để phù hợp với quy hoạch mạng lưới tổ chức đơn vị sự nghiệp công lập đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 55/2012/NĐ-CP ngày 28 tháng 6 năm 2012 của Chính phủ Quy định về thành lập, tổ chức lại, giải thể đơn vị sự nghiệp công lập.

20. Thay đổi tên gọi, trụ sở làm việc của Trung tâm công tác xã hội công lập

Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Khi thay đổi tên gọi, trụ sở làm việc, Trung tâm công tác xã hội có văn bản đề nghị, thông báo về việc thay đổi, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Bước 2: Trong thời hạn 07 (bảy) ngày làm việc kể từ khi nhận được thông báo, Ủy ban nhân dân cấp huyện có văn bản trả lời về đề nghị của Trung tâm công tác xã hội.

Nếu không nhận được văn bản trả lời thì Trung tâm công tác xã hội được thực hiện việc thay đổi.

Cách thức thực hiện:

Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

Thông báo (bằng văn bản) của Trung tâm công tác xã hội về nội dung thay đổi.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Trung tâm công tác xã hội công lập.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp huyện.