BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 784/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2017

Nơi nhận:
- Như điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để biết);
- Bộ LĐTBXH;
- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm soát thủ tục hành chính);
- Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Viết Tiến

STT

Tên thủ tục hành chính

Lĩnh vực

Cơ quan thực hiện

Ghi chú

1. Thủ tục hành chính do Trung ương thực hiện

1

Khám giám định phúc quyết do vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Giám định y khoa

Hội đồng Giám định y khoa Trung ương; Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I và Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II

Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ Y tế

2

Khám giám định phúc quyết trong trường hợp đối tượng không đồng ý với kết quả khám giám định lần đầu

3

Khám giám định phúc quyết theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH

4

Khám giám định phúc quyết lần cuối trong trường hợp đối tượng không đồng ý với kết quả khám giám định của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương

5

Khám giám định phúc quyết lần cuối theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH

II. Thủ tục hành chính do Địa phương thực hiện

6

Khám GĐYK lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

Giám định y khoa

Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 Bộ Y tế.

7

Khám GĐYK lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

Thủ tục 1

Khám giám định phúc quyết do vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Trình tự thực hiện

Bước 1. Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh chưa khám giám định: Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ theo quy định tại Thông tư này, căn cứ hồ sơ GĐYK của đối tượng và điều kiện của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK báo cáo Chủ tịch Hội đồng tổ chức họp để kết luận về vượt khả năng chuyên môn theo quy định hoàn thiện biên bản họp, chuyển hồ sơ, giới thiệu đối tượng lên Hội đồng cấp GĐYK cấp Trung ương để khám giám định.

Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định và kết luận vượt khả năng chuyên môn thì trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày họp Hội đồng, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK có trách nhiệm hoàn thiện Biên bản, chuyển hồ sơ và giới thiệu đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp Trung ương để khám giám định phúc quyết.

Bước 2. Hội đồng GĐYK Trung ương tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Hội đồng GĐYK tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 3. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định và ban hành biên bản khám giám định trong thời hạn không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương

Thành phần, số lượng hồ sơ

1) Hồ sơ gồm:

a) Văn bản đề nghị khám giám định phúc quyết do vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng ký tên và đóng dấu hợp pháp của cơ quan Thường trực Hội đồng.

b) Bản sao Hồ sơ GĐYK theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu hợp pháp của cơ quan Thường trực Hội đồng.

c) Bản sao Biên bản khám GĐYK đối với trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định cho đối tượng hoặc bản sao Biên bản họp của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh kết luận vượt khả năng chuyên môn đối với trường hợp chưa khám giám định do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu hợp pháp của cơ quan Thường trực Hội đồng.

2) Số lượng: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp trung ương

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám GĐYK

Lệ phí

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Không có

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ;

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày   /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)..................................................................................

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ............................................................................................................. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4)

Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ............................................................................................................................

Được xác định (6) ...............................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.

Thủ tục 2

Khám giám định phúc quyết trong trường hợp đối tượng không đồng ý với kết quả khám giám định lần đầu

Trình tự thực hiện

Bước 1. Trường hợp đối tượng khám giám định không đồng ý với kết luận trong Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh thì trong thời gian 90 ngày kể từ ngày ban hành Biên bản khám GĐYK, đối tượng có văn bản đề nghị khám giám định gửi Hội đồng GĐYK nơi đã khám giám định cho đối tượng.

Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị của đối tượng, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng có trách nhiệm xem xét, giải quyết và trả lời đối tượng theo văn bản kết luận của Hội đồng. Nếu đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh thì Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoàn thiện, chuyển hồ sơ và giới thiệu đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp Trung ương để xem xét khám giám định phúc quyết.

Bước 3. Hội đồng GĐYK Trung ương tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Hội đồng GĐYK tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 4. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương

Thành phần, số lượng hồ sơ

1) Hồ sơ gồm:

a) Văn bản đề nghị khám giám định phúc quyết của Hội đồng GDYK tỉnh đã khám giám định cho đối tượng do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu của cơ quan Thường trực Hội đồng, văn bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK và đề nghị khám giám định phúc quyết (kèm theo văn bản đề nghị khám giám định của đối tượng).

b) Hồ sơ GĐYK (bản sao) theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 và bản sao Biên bản GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu của cơ quan Thường trực Hội đồng.

2) Số lượng: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

45 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp Trung ương

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám GĐYK

Lệ phí

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Không có

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ;

4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày   /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)..................................................................................

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ............................................................................................................. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4)

Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ............................................................................................................................

Được xác định (6) ...............................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.

Thủ tục 3

Khám giám định phúc quyết theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH

Trình tự thực hiện

Bước 1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH có văn bản yêu cầu khám giám định phúc quyết gửi Hội đồng GĐYK cấp Trung ương.

Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản yêu cầu, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định chuyển hồ sơ khám giám định của đối tượng đến Hội đồng GĐYT cấp Trung ương để khám giám định phúc quyết.

Bước 3: Hội đồng GĐYK cấp Trung ương tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Hội đồng GĐYK tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 4. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước Công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương

Thành phần, số lượng hồ sơ

1) Hồ sơ gồm:

a) Văn bản yêu cầu khám giám định phúc quyết nêu rõ nội dung yêu cầu khám giám định;

b) Hồ sơ GĐYK (bản sao) theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 và bản sao Biên bản GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu của cơ quan Thường trực Hội đồng.

2) Số lượng: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp Trung ương

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám GĐYK

Lệ phí

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Không có

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ;

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)..................................................................................

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ............................................................................................................. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4)

Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ............................................................................................................................

Được xác định (6) ...............................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.

Thủ tục 4

Khám giám định phúc quyết lần cuối trong trường hợp đối tượng không đồng ý với kết luận khám giám định của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương

Trình tự thực hiện

Bước 1. Trường hợp đối tượng khám giám định không đồng ý với kết luận trong Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương, thì trong thời gian 90 ngày kể từ ngày ban hành Biên bản khám GĐYK, đối tượng có văn bản đề nghị khám giám định gửi Hội đồng GĐYK nơi đã khám giám định cho đối tượng.

Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị của đối tượng, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng có trách nhiệm xem xét, giải quyết và trả lời đối tượng theo văn bản kết luận của Hội đồng. Nếu đối tượng khám giám định không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương thì cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương hoàn thiện, chuyển hồ sơ và báo cáo Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét khám giám định phúc quyết lần cuối.

Bước 3. Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương

Thành phần, số lượng hồ sơ

1) Hồ sơ gồm:

a) Quyết định thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối của Bộ trưởng Bộ Y tế;

b) Hồ sơ GĐYK theo quy định tại Khoản 3 hoặc Khoản 4 hoặc Khoản 5 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

c) Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định phúc quyết.

2) Số lượng: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

HĐGĐYK cấp Trung ương

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám GĐYK

Lệ phí

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Không có

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ;

4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về Quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)..................................................................................

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ............................................................................................................. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4)

Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ............................................................................................................................

Được xác định (6) ...............................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.

Thủ tục 5

Khám giám định phúc quyết lần cuối theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH

Trình tự thực hiện

Bước 1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH có văn bản yêu cầu khám giám định phúc quyết lần cuối gửi Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối.

Bước 2. Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương

Thành phần, số lượng hồ sơ

1) Hồ sơ gồm:

a) Quyết định thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối của Bộ trưởng Bộ Y tế;

b) Hồ sơ GĐYK theo quy định tại Khoản 3 hoặc Khoản 4 hoặc Khoản 5 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

c) Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định phúc quyết.

2) Số lượng: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp trung ương

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám GĐYK

Lệ phí

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Không có

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ;

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)..................................................................................

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ............................................................................................................. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4)

Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ............................................................................................................................

Được xác định (6) ...............................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.

Thủ tục 6

Khám GĐYK lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

Trình tự thực hiện

Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để tổng hợp hồ sơ gửi về HĐGĐYK cấp tỉnh.

Bước 2. Hội đồng GĐYK cấp tỉnh tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Sở LĐTBXH tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 3. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Hồ sơ gồm:

a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;

b) Có một trong các giấy tờ sau:

- Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở LĐTBXH sao và xác nhận.

c) Riêng đối với đối tượng mắc bệnh quy định tại Khoản 10 Điều 7 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 chỉ cần có giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30 tháng 4 năm 1975 ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên, được Sở LĐTBXH sao và xác nhận, không cần giấy tờ quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 10.

2. Số lượng: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

45 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám GĐYK

Lệ phí

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1. Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

2. Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

3. Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016-TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ;

Phụ lục 3

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………

SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...

………………………………………………………

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) ……………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lạc: ........................................

Chỗ ở hiện tại: ..................................................................................................................

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp:

Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như

Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)……………………………………………..

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ................................................................

để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) ..................................................................

.........................................................................................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”

(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)

Phụ lục 4

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:

1. Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………………

2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ………………………………………………………

3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …………………..

4. Chẩn đoán khi ra viện:

- Bệnh chính: .......................................................................................................................

- Bệnh kèm theo (nếu có): ....................................................................................................

5. Phương pháp điều trị:.....................................................................................................

6. Hướng điều trị tiếp theo:.................................................................................................

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

Phụ lục 5

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ …. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:

1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật: ……………………………………………

2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

3. Chẩn đoán:

- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:.......................................................................................................

- Bệnh kèm theo (nếu có):.....................................................................................................

4. Phương pháp điều trị:.....................................................................................................

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)..................................................................................

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ............................................................................................................. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4)

Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ............................................................................................................................

Được xác định (6) ...............................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK./.

Thủ tục 7

Khám GĐYK lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

Trình tự thực hiện

Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để tổng hợp hồ sơ gửi về HĐGĐYK cấp tỉnh.

Bước 2. Hội đồng GĐYK cấp tỉnh tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Sở LĐTBXH tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 3. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Hồ sơ gồm:

a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;

b) Có một trong các giấy tờ sau:

- Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng chưa khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở LĐTBXH sao và xác nhận.

2. Số lượng: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

45 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng GĐYK cấp tỉnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám GĐYK

Lệ phí

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1. Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;

2. Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

3. Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

4. Mẫu số 4. Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ;

Phụ lục 3

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………

SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...

………………………………………………………

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) ……………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lạc: ........................................

Chỗ ở hiện tại: ..................................................................................................................

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ ….. Nơi cấp:

Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như

Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)……………………………………………..

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ................................................................

để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) ..................................................................

.........................................................................................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”

(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)

Phụ lục 4

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:

1. Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………………

2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ………………………………………………………

3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …………………..

4. Chẩn đoán khi ra viện:

- Bệnh chính: .......................................................................................................................

- Bệnh kèm theo (nếu có): ....................................................................................................

5. Phương pháp điều trị:.....................................................................................................

6. Hướng điều trị tiếp theo:.................................................................................................

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

Phụ lục 5

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ ….. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:

1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật: ……………………………………………

2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

3. Chẩn đoán:

- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:.......................................................................................................

- Bệnh kèm theo (nếu có):.....................................................................................................

4. Phương pháp điều trị:.....................................................................................................

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

Phụ lục 6

GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

GIẤY XÁC NHẬN

BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH

Ông (bà): ………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày ………. tháng …… năm ……………….

Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (2): ………………. Ngày …./ …./ ………..Nơi cấp:

...........................................................................................................................................

Chỗ ở hiện tại: ....................................................................................................................

Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3) .............................................................................................

...........................................................................................................................................

(1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy xác nhận

(2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi.

(3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bẩm sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây.

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)..................................................................................

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ............................................................................................................. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4)

Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ............................................................................................................................

Được xác định (6) ...............................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.