Quyết định 62/2016/QĐ-UBND Quy định phân cấp quản lý an toàn thực phẩm đối với cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương trên địa bàn tỉnh Bình Định
Số hiệu: 62/2016/QĐ-UBND Loại văn bản: Quyết định
Nơi ban hành: Tỉnh Bình Định Người ký: Phan Cao Thắng
Ngày ban hành: 30/11/2016 Ngày hiệu lực: 01/01/2017
Ngày công báo: Đang cập nhật Số công báo: Đang cập nhật
Lĩnh vực: Thương mại, đầu tư, chứng khoán, Tổ chức bộ máy nhà nước, Tình trạng: Còn hiệu lực
Ngày hết hiệu lực: Đang cập nhật

ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH BÌNH ĐỊNH
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 62/2016/QĐ-UBND

Bình Định, ngày 30 tháng 11 năm 2016

 

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY ĐỊNH PHÂN CẤP QUẢN LÝ AN TOÀN THỰC PHẨM ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH THỰC PHẨM NHỎ LẺ THUỘC TRÁCH NHIỆM QUẢN LÝ CỦA NGÀNH CÔNG THƯƠNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÌNH ĐỊNH

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật ngày 22/6/2015;

Căn cứ Luật An toàn thực phẩm ngày 17/6/2010;

Căn cứ Nghị định số 38/2012/NĐ-CP ngày 25/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật An toàn thực phẩm;

Căn cứ Nghị định số 77/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy sửa đổi, bổ sung một số quy định về điều kiện đầu tư kinh doanh trong lĩnh vực mua bán hàng hóa quốc tế, hóa chất, vật liệu nổ công nghiệp, phân bón, kinh doanh khí, kinh doanh thực phẩm thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Công Thương;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BYT-BNNPTNT-BCT ngày 09/4/2014 của liên Bộ: Y tế, Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Công Thương hướng dẫn việc phân công, phối hợp trong quản lý nhà nước về an toàn thực phẩm;

Căn cứ Thông tư số 58/2014/TT-BCT ngày 22/12/2014 của Bộ Công Thương quy định cấp, thu hồi Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Công Thương;

Căn cứ Thông tư số 57/2015/TT-BCT ngày 31/12/2015 của Bộ Công Thương quy định điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm trong sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Công Thương;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Công Thương tại Tờ trình số 86/TTr-SCT ngày 31/10/2016.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định phân cấp quản lý an toàn thực phẩm đối với các cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương trên địa bàn tỉnh Bình Định.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2017.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc các Sở Công Thương, Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Y tế, Tư pháp; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH

PHÓ CHỦ TỊCH




Phan Cao Thắng

 

QUY ĐỊNH

PHÂN CẤP QUẢN LÝ AN TOÀN THỰC PHẨM ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH THỰC PHẨM NHỎ LẺ THUỘC TRÁCH NHIỆM QUẢN LÝ CỦA NGÀNH CÔNG THƯƠNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÌNH ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 62/2016/QĐ-UBND ngày 30/11/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh)

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Quy định phân cấp quản lý an toàn thực phẩm đối với các cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương trên địa bàn tỉnh.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

Quy định này áp dụng đối với:

1. Các cơ sở thực phẩm nhỏ lẻ.

2. Phòng Kinh tế/Kinh tế - Hạ tầng các huyện, thị xã, thành phố.

3. Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (UBND cấp xã).

4. Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố (UBND cấp huyện).

5. Sở Công Thương Bình Định.

6. Các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân khác có liên quan.

Điều 3. Giải thích từ ngữ

1. Các cơ sở thực phẩm nhỏ lẻ bao gồm: Cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ; cơ sở kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ, nhỏ lẻ tổng hợp; buôn bán hàng rong; cơ sở kinh doanh thực phẩm bao gói sẵn không yêu cầu điều kiện bảo quản đặc biệt theo quy định.

2. Cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ theo quy định tại Khoản 1, Điều 3 Thông tư số 58/2014/TT-BCT ngày 22/12/2014 của Bộ Công Thương.

3. Cơ sở kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ tổng hợp là cơ sở kinh doanh nhỏ lẻ, kinh doanh nhiều loại sản phẩm thuộc thẩm quyền quản lý từ 02 (hai) Bộ trở lên, trong đó có sản phẩm thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương trừ chợ đầu mối, đấu giá nông sản (các cơ sở này thuộc đối tượng quản lý của ngành Nông nghiệp)

4. Cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương: Là các cơ sở sản xuất, kinh doanh nhỏ lẻ các sản phẩm, nhóm sản phẩm; hàng hóa thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công Thương được quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BYT-BNNPTNT-BCT ngày 09/4/2014 của liên Bộ: Y tế, Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Công Thương.

5. Buôn bán hàng rong theo quy định tại Khoản 2, Điều 3 Thông tư số 58/2014/TT-BCT ngày 22/12/2014 của Bộ Công Thương.

6. Điều kiện bảo quản đặc biệt đối với thực phẩm theo quy định tại Khoản 4, Điều 3 Thông tư số 58/2014/TT-BCT ngày 22/12/2014 của Bộ Công Thương.

Điều 4. Nguyên tắc phân cấp quản lý

1. Bảo đảm sự thống nhất, toàn diện, phân công, phân cấp rõ ràng trong công tác quản lý an toàn thực phẩm ngành công thương trên địa bàn tỉnh.

2. Phân cấp quản lý gắn với tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát của cơ quan quản lý cấp trên đối với trách nhiệm của người đứng đầu cơ quan, đơn vị được phân cấp. Cơ quan được phân cấp có trách nhiệm thực hiện chức năng, nhiệm vụ theo thẩm quyền được giao trên địa bàn theo đúng quy định của pháp luật và tuân thủ sự thanh tra, kiểm tra, giám sát của cơ quan ngành dọc cấp trên và cơ quan quản lý nhà nước tại địa phương về lĩnh vực an toàn thực phẩm.

3. Sở Công Thương có quyền thanh tra, kiểm tra đối với tất cả các cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp dưới quản lý trong các trường hợp cần thiết, khi phát hiện cơ sở vi phạm nghiêm trọng các quy định về điều kiện an toàn thực phẩm.

4. Hoạt động kiểm tra, thanh tra chuyên ngành về an toàn thực phẩm thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương phải bảo đảm không chồng chéo giữa các cấp, thống nhất từ cấp tỉnh đến cấp xã. Trường hợp có sự trùng lặp kế hoạch thanh tra, kiểm tra thì thực hiện như sau:

a. Kế hoạch thanh tra, kiểm tra của cơ quan cấp dưới trùng với kế hoạch của cơ quan cấp trên thì thực hiện theo kế hoạch kiểm tra của cơ quan cấp trên.

b. Kế hoạch thanh tra, kiểm tra của cơ quan cùng cấp trùng nhau về địa bàn, cơ sở thì các bên trao đổi thống nhất thành lập đoàn kiểm tra liên ngành.

5. Sở Công Thương cấp Giấy xác nhận kiến thức an toàn thực phẩm cho tất cả các đối tượng sản xuất, kinh doanh thực phẩm thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của ngành Công Thương.

Điều 5. Nội dung phân cấp

1. Phân cấp cho UBND cấp huyện thực hiện hoạt động quản lý an toàn thực phẩm đối với các cơ sở thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương trên địa bàn như sau:

a. Tổ chức quản lý an toàn thực phẩm đối với các cơ sở do cá nhân, nhóm cá nhân, hộ gia đình sản xuất, kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ, nhỏ lẻ tổng hợp, cơ sở kinh doanh thực phẩm bao gói sẵn không yêu cầu điều kiện bảo quản đặc biệt theo quy định được cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh theo quy định của pháp luật.

b. Tổ chức cấp, thu hồi giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho các cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ theo quy định tại Thông tư số 57/2015/TT-BCT ngày 31/12/2015 của Bộ Công Thương tại địa phương.

c. Tổ chức ký cam kết bảo đảm an toàn thực phẩm đối với cơ sở kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ, nhỏ lẻ tổng hợp, cơ sở kinh doanh thực phẩm bao gói sẵn không yêu cầu điều kiện bảo quản đặc biệt theo quy định được cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh theo quy định của pháp luật (mẫu cam kết theo Phụ lục đính kèm).

d. Phòng Kinh tế/Kinh tế - Hạ tầng các huyện, thị xã, thành phố là cơ quan tham mưu giúp UBND cấp huyện thực hiện Khoản 1, Điều này.

2. Phân cấp quản lý an toàn thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của ngành Công Thương trên địa bàn cho UBND cấp xã như sau:

a. Tổ chức quản lý an toàn thực phẩm đối với tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ, nhỏ lẻ tổng hợp không thuộc đối tượng phải đăng ký kinh doanh theo quy định của pháp luật; buôn bán hàng rong.

b. Tổ chức ký cam kết bảo đảm an toàn thực phẩm đối với cơ sở quy định tại Điểm a, Khoản này (mẫu cam kết theo Phụ lục đính kèm).

Chương II

PHÂN CẤP QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ AN TOÀN THỰC PHẨM

Điều 6. Trách nhiệm của UBND cấp huyện

1. Thực hiện quản lý nhà nước về an toàn thực phẩm và chịu trách nhiệm trước UBND tỉnh về an toàn thực phẩm đối với các cơ sở được quy định tại Khoản 1, Điều 2 Quy định này.

2. Thành lập, tổ chức điều hành Đoàn kiểm tra, Ban Chỉ đạo liên ngành về vệ sinh an toàn thực phẩm trên địa bàn.

3. Chỉ đạo, thực hiện các quy định của Chính phủ, các bộ, ngành và UBND tỉnh về an toàn thực phẩm.

4. Chỉ đạo UBND cấp xã thực hiện quản lý an toàn thực phẩm đối với cơ sở quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 5 Quy định này.

Điều 7. Trách nhiệm của Phòng Kinh tế/ Kinh tế - Hạ tầng

Phòng Kinh tế/Phòng Kinh tế - Hạ tầng các huyện, thị xã, thành phố là cơ quan tham mưu giúp UBND cấp huyện thực hiện quản lý nhà nước về an toàn thực phẩm đối với các cơ sở thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương trên địa bàn có các nhiệm vụ, cụ thể như sau:

1. Căn cứ vào kế hoạch, chỉ đạo của cơ quan cấp trên và tình hình thực tế của địa phương, chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan, giúp UBND cấp huyện xây dựng kế hoạch bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm; tổ chức thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật về an toàn thực phẩm thuộc trách nhiệm quản lý trên địa bàn.

2. Tham mưu cho UBND cấp huyện thành lập các đoàn kiểm tra, ban hành kế hoạch và triển khai kiểm tra đối với các cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ trên địa bàn theo phân cấp quản lý; chủ động phối hợp với các Đội Quản lý thị trường xây dựng kế hoạch kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất trình UBND cấp huyện phê duyệt; giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý các vi phạm pháp luật về an toàn thực phẩm.

3. Tổ chức thực hiện các quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này.

4. Tổ chức tuyên truyền, phổ biến, hướng dẫn thực hiện các quy định của pháp luật về an toàn thực phẩm đến các tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh thực phẩm thuộc trách nhiệm quản lý trên địa bàn.

5. Phối hợp với Sở Công Thương trong công tác tổ chức tập huấn, kiểm tra và cấp Giấy xác nhận kiến thức an toàn thực phẩm cho các tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh thực phẩm có nhu cầu.

6. Kiểm tra, giám sát an toàn thực phẩm đối với các cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm trên địa bàn theo phân cấp quản lý.

7. Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo đột xuất, báo cáo định kỳ 6 tháng (trước ngày 05 tháng 6 hàng năm), báo cáo năm (trước ngày 05 tháng 12 hàng năm) về công tác quản lý nhà nước về an toàn thực phẩm đối với các cơ sở thực phẩm nhỏ lẻ thuộc ngành Công Thương trên địa bàn gửi về Sở Công Thương để tổng hợp, báo cáo UBND tỉnhBộ Công Thương theo quy định.

8. Đôn đốc, giám sát UBND cấp xã triển khai thực hiện công tác quản lý an toàn thực phẩm đối với cơ sở quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 5 Quy định này.

9. Thu và quản lý phí, lệ phí theo quy định của pháp luật.

Điều 8. Trách nhiệm của UBND cấp xã

Chịu trách nhiệm trước UBND cấp huyện về an toàn thực phẩm thuộc ngành Công Thương quản lý trên phạm vi địa bàn, thực hiện các nhiệm vụ như sau:

1. Tổ chức, điều hành Ban Chỉ đạo liên ngành về vệ sinh an toàn thực phẩm trên địa bàn.

2. Thực hiện các quy định của Chính phủ, Bộ Công Thương UBND cấp trên về an toàn thực phẩm.

3. Tổ chức thực hiện các quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này.

4. Phối hợp với phòng Kinh tế/Kinh tế - Hạ tầng tiếp nhận, tổng hợp danh sách đăng ký tập huấn, kiểm tra và cấp Giấy xác nhận kiến thức an toàn thực phẩm của các tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh thực phẩm có nhu cầu trình cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

5. Kiểm tra, quản lý an toàn thực phẩm đối với cơ sở ký cam kết theo quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 5 Quy định này.

6. Tổ chức tuyên truyền, phổ biến, hướng dẫn thực hiện các quy định của pháp luật về an toàn thực phẩm đến các tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh thực phẩm thuộc trách nhiệm quản lý trên địa bàn.

7. Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo đột xuất, báo cáo định kỳ 6 tháng (trước ngày 30 tháng 5 hàng năm), báo cáo năm (trước ngày 30 tháng 11 hàng năm) tình hình thực hiện công tác quản lý an toàn thực phẩm của ngành Công Thương gửi về UBND cấp huyện (thông qua Phòng Kinh tế/Phòng Kinh tế - Hạ tầng).

Chương III

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 9. Trách nhiệm thi hành

1. Các cơ quan quản lý nhà nước về an toàn thực phẩm được phân cấp có trách nhiệm tổ chức thực hiệnchịu trách nhiệm về việc thực hiện Quy định này.

2. Sở Công Thương có trách nhiệm triển khai, hướng dẫn, đôn đốc, giám sát việc thực hiện Quy định này; hàng năm tổng hợp, báo cáo UBND tỉnh về tình hình thực hiện công tác quản lý nhà nước về an toàn thực phẩm đối với các cơ sở thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của ngành công thương trên địa bàn tỉnh.

3. Sở Tài chính và các sở/ban ngành liên quan tham mưu, bố trí nguồn lực, kinh phí triển khai công tác quản lý an toàn thực phẩm đối với các cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của ngành công thương trên địa bàn tỉnh.

4. UBND cấp huyện có trách nhiệm tổ chức triển khai thực hiện Quy định này đến UBND cấp xã; bố trí kinh phí và nhân lực để triển khai thực hiện. Định kỳ 6 tháng, hàng năm UBND cấp huyện có trách nhiệm tổng hợp báo cáo Sở Công Thương để tổng hợp báo cáo UBND tỉnh về tình hình thực hiện công tác quản lý nhà nước về an toàn thực phẩm đối với các cơ sở thực phẩm nhỏ lẻ của ngành công thương trên địa bàn quản lý.

5. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo kịp thời về Sở Công Thương để được hướng dẫn, giải quyết hoặc báo cáo, đề xuất UBND tỉnh xem xét giải quyết./.

 

PHỤ LỤC

MẪU CAM KẾT
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 62/2016/QĐ-UBND ngày 30/11/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------

………….,ngày….tháng… năm……

 

BẢN CAM KẾT BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM

Cơ sở:.........................................................................................................

Người đại diện: ..........................................................................................

Điện thoại: .................................................................................................

Loại hình sản xuất/kinh doanh: .................................................................

Địa chỉ: ......................................................................................................

CAM KẾT:

Cơ sở tuân thủ đầy đủ các điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm theo quy định của pháp luật với những nội dung sau:

I. Đối với cơ sở:

1. Cơ sở cam kết địa điểm sản xuất/kinh doanh có khoảng cách an toàn đối với nguồn gây độc hại, nguồn gây ô nhiễm, không bị ngập nước.

2. Thiết kế tách biệt các khu vực: Kho nguyên liệu, kho thành phẩm, khu vực sản xuất, khu vực đóng gói, khu vực vệ sinh, khu thay đồ bảo hộ và các khu phụ trợ.

3. Cam kết bảo đảm kết cấu nhà cửa được vững chắc, phù hợp với tính chất, quy mô sản xuất/kinh doanh thực phẩm; xây dựng bằng vật liệu bảo đảm vệ sinh, tránh được các vi sinh vật gây hại, côn trùng, động vật gây hại xâm nhập và cư trú.

4. Khu vực sản xuất/kinh doanh bảo đảm thông thoáng; có đủ nguồn sáng, các bóng đèn được che chắn an toàn.

5. Có đủ nước sạch đảm bảo yêu cầu theo quy định phục vụ sản xuất/kinh doanh thực phẩm và vệ sinh trang thiết bị, dụng cụ và vệ sinh cơ sở.

6. Thu gom, xử lý chất thải theo đúng các quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường.

7. Có nhà vệ sinh sạch sẽ, có phòng thay trang phục bảo hộ lao động trước và sau khi làm việc; nhân viên trực tiếp sản xuất được trang bị bảo hộ lao động.

8. Sử dụng nguyên liệu, hóa chất, phụ gia thực phẩm, chất hỗ trợ chế biến thực phẩm, dụng cụ, vật liệu bao gói, chứa đựng thực phẩm trong sơ chế, chế biến, bảo quản thực phẩm có nguồn gốc, xuất xứ rõ ràng, được phép sử dụng theo quy định.

II. Đối với trang thiết bị, dụng cụ

1. Có trang thiết bị sản xuất/kinh doanh thực phẩm không gây độc hại, gây ô nhiễm cho thực phẩm.

2. Có đủ thiết bị rửa, khử trùng tay; thiết bị phòng chống côn trùng, động vật gây hại.

3. Có đủ trang thiết bị giám sát, đo lường chất lượng sản phẩm.

III. Đối với người trực tiếp sản xuất/ kinh doanh thực phẩm

Chủ cơ sở và nhân viên trực tiếp sản xuất/kinh doanh thực phẩm có đầy đủ Giấy xác nhận kiến thức về ATTP và Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất/ kinh doanh thực phẩm còn hiệu lực. Hàng năm tổ chức khám sức khỏe định kỳ và tiếp tục thực hiện tái cấp Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm khi hết hạn.

Cơ sở cam kết bảo đảm an toàn thực phẩm với .....................(1)................ và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật khi để xảy ra tình trạng mất an toàn thực phẩm./.

 

XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG


Giấy này có thời hạn 3 năm kể từ ngày ký.

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan có thẩm quyền xác nhận;