BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3757/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 21 tháng 07 năm 2016

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH ĐƯỢC QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ SỐ 14/2016/TT-BYT NGÀY 15 THÁNG 5 NĂM 2016 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 11 thủ tục hành chính được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế (ban hành kèm theo Quyết định này).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, BTP; - Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Phạm Lê Tuấn

 

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH
(Ban hành kèm Quyết định số 3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện	Ghi chú
I. Thủ tục hành chính cấp Trung ương và địa phương
1.	Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.	TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT
2.	Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa
3.	Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa
4.	Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa
5.	Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa
6.	Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa
7.	Cấp giấy chứng nhận hưởng bảo hiểm xã hội	Tài chính y tế	Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh hoặc cấp huyện
II. Thủ tục hành chính cấp trung ương
8.	Giám định vượt quá khả năng chuyên môn đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa	Hội đồng giám định Y khoa Trung ương	TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT
9.	Giám định vượt quá khả năng chuyên môn đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa
10.	Giám định phúc quyết lần đầu đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa
11.	Giám định phúc quyết lần cuối đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	Giám định y khoa

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

I. Thủ tục hành chính cấp trung ương và địa phương

1-Thủ tục	Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT: b) Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT . II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, Tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 4: Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...……/GGT	…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………1………..

……………………²…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…³ ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:................................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp.........................................................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..⁴.................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ: ………………………..⁵.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ⁶:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..⁷...........................................................

Trân trọng cảm ơn.

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

1 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

3 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

4 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

5 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa

6 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

7 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).

 

PHỤ LỤC 4

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

………8………… BV: ……………….. Số:        /CN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------

MS: 08/BV-01 Số vào viện …......

 

GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH

Giám đốc bệnh viện: ……………..………………………… Chứng nhận:

- Ông, Bà:.................................................... Sinh ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ: …….

- Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc.....................................................................

- Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:….⁹ ……Ngày cấp:….Nơi cấp:...............................

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Lí do vào viện:................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Chẩn đoán: ....................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Điều trị:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Tình trạng thương tích lúc vào viện:...............................................................................

.........................................................................................................................................

- Tình trạng thương tích lúc ra viện:..................................................................................

.........................................................................................................................................

Ngày….tháng…..năm …..

Giám đốc bệnh viện Họ tên ………………..

Trưởng khoa Họ tên ………………..

Bác sĩ điều trị Họ tên ………………..

__________________

8 Ghi tên cơ quan chủ quản

9 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

 

2-Thủ tục	Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định của người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng; b) Giấy ra viện hoặc hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...……/GGT	…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………1⁰………..

……………………¹¹…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…¹² ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp.........................................................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..¹³................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..¹⁴.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ¹⁵:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..¹⁶..........................................................

Trân trọng cảm ơn.

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

1⁰ Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

11 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

12 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

13 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

14 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa

15 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

16 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).

 

3-Thủ tục	Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT . b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
		Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
		Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
		Người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng; giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã nghỉ hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
		1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ¹⁷ .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................

Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..¹⁸................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

 

Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

17 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

18 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

 

4-Thủ tục	Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ; b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
		Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
		Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
		1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009: 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...……/GGT	…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………19………..

……………………²⁰…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…²¹ ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp.........................................................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..²²................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..²³.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ²⁴:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..²⁵..........................................................

Trân trọng cảm ơn.

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

19 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

20 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

21 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

22 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

23 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa

24 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

25 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).

 

5-Thủ tục	Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT; b) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát: - Đối với người lao động điều trị nội trú: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT . - Đối với người lao động điều trị ngoại trú: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do tai nạn lao động, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. c) Biên bản Giám định y khoa lần kề trước đó II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh án
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

………………… BV: …………… Khoa: …………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------

MS: 01/BV-01 Số lưu trữ …................ Mã Y tế: …../…./…../….

 

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:..................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................

- Thẻ BHYT số:

giá trị từ: …/…/… đến …/…/…………..

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:......................................................................................................................

- Phương pháp điều trị:......................................................................................................

- Ghi chú:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

Ngày…..tháng…..năm…… Trưởng khoa điều trị Họ tên……………….

Ngày…..tháng…..năm…… Giám đốc bệnh viện Họ tên……………….

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

 

PHỤ LỤC 6

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

……………………. Bệnh viện: ……………….

TÓM TẮT BỆNH ÁN

 

1. Họ và tên (In hoa): ...........................................................................  2. Năm sinh: □□□□

3. Giới: Nam □ Nữ □                 4. Dân tộc: ........................................................................

Mã thẻ BHYT (nếu có):........................................................................................................

5. Nghề nghiệp: ................................................................................................................

Cơ quan/Đơn vị công tác: ................................................................................................

6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn...................................................

Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố.................................................................

7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;

8. Chẩn đoán lúc vào viện:

.........................................................................................................................................

9. Chẩn đoán lúc ra viện:

.........................................................................................................................................

10. Tóm tắt bệnh án:

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

.........................................................................................................................................

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

.........................................................................................................................................

c) Phương pháp điều trị:

.........................................................................................................................................

d) Tình trạng người bệnh ra viện:

.........................................................................................................................................

11. Ghi chú:

.........................................................................................................................................

 

……., ngày  tháng   năm….. Thủ trưởng đơn vị (ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ²⁶ .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................

Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..²⁷................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

8. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

9. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

 

Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

26 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

27 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

 

6-Thủ tục	Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ; b) Hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc hồ sơ bệnh nghề nghiệp hoặc sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp; c) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp tái phát: - Đối với người lao động điều trị nội trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, thương tật, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ; - Đối với người lao động điều trị ngoại trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do bệnh nghề nghiệp tái phát, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. d) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước đó. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh án
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

………………… BV: …………… Khoa: …………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------

MS: 01/BV-01 Số lưu trữ …................ Mã Y tế: …../…./…../….

 

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:....................................................................... Tuổi:……..Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................

- Thẻ BHYT số:

giá trị từ: …/…/… đến …/…/…………..

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:......................................................................................................................

- Phương pháp điều trị:......................................................................................................

- Ghi chú:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

Ngày…..tháng…..năm…… Trưởng khoa điều trị Họ tên……………….

Ngày…..tháng…..năm…… Giám đốc bệnh viện Họ tên……………….

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

 

PHỤ LỤC 6

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

……………………. Bệnh viện: ……………….

TÓM TẮT BỆNH ÁN

 

1. Họ và tên (In hoa): ............................................................................ 2. Năm sinh: □□□□

3. Giới: Nam □ Nữ □                 4. Dân tộc: ........................................................................

Mã thẻ BHYT (nếu có):........................................................................................................

5. Nghề nghiệp: ................................................................................................................

Cơ quan/Đơn vị công tác: ................................................................................................

6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn...................................................

Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố.................................................................

7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;

8. Chẩn đoán lúc vào viện:

.........................................................................................................................................

9. Chẩn đoán lúc ra viện:

.........................................................................................................................................

10. Tóm tắt bệnh án:

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

.........................................................................................................................................

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

.........................................................................................................................................

c) Phương pháp điều trị:

.........................................................................................................................................

d) Tình trạng người bệnh ra viện:

.........................................................................................................................................

11. Ghi chú:

.........................................................................................................................................

 

……., ngày…..tháng…….năm….. Thủ trưởng đơn vị (ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ²⁸ .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................

Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..²⁹................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

8. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

9. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

 

Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

28 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

29 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

 

7- Thủ tục	Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị. Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT trong trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc nghỉ hưu. 2. Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước (đối với các trường hợp đã khám giám định). 3. Các giấy tờ khác theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 Thông tư 14/2016/TT-BYT phù hợp với đối tượng và loại hình giám định. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng. Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...……/GGT	…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………30………..

……………………³¹…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…³² ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp.........................................................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..³³................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..³⁴.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ³⁵:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..³⁶..........................................................

Trân trọng cảm ơn.

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

_________________

30 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

31 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

32 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

33 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

34 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa

35 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

36 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ³⁷ .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................

Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..³⁸................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

 

Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

37 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

38 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

 

8-Thủ tục	Giám định vượt quá khả năng chuyên môn đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa Trung ương gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT . Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Văn bản đề nghị giám định do vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa ký tên và đóng dấu. 2. Bản sao hợp lệ hồ sơ đề nghị khám giám định theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình khám giám định. 3. Một trong các giấy tờ sau: a) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa đối với trường hợp Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh đã khám giám định cho đối tượng; b) Biên bản họp của Hội đồng giám định y khoa xác định vượt khả năng chuyên môn đối với trường hợp chưa khám. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Không có
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

9-Thủ tục	Giám định phúc quyết lần đầu đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa Trung ương gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT . Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Đối với trường hợp tổ chức đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Bộ Y tế hoặc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc của người sử dụng lao động; b) Đối với trường hợp cá nhân đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh đã giám định cho đối tượng do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh đã khám cho đối tượng ký xác nhận và đóng dấu. Văn bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng và đề nghị giám định phúc quyết, kèm theo Giấy đề nghị giám định của cá nhân yêu cầu; c) Bản sao hợp lệ hồ sơ giám định y khoa theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình giám định; d) Biên bản giám định y khoa của Giám định y khoa cấp tỉnh. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Không có
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

10-Thủ tục	Giám định phúc quyết lần cuối đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ kiến nghị về kết quả khám giám định của Hội đồng giám định y khoa Trung ương về Bộ Y tế Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Bộ Y tế gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT . Bước 3: Bộ trưởng Bộ Y tế có trách nhiệm thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối để tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động trong thời hạn 20 ngày kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày có quyết định thành lập, Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động. Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Đối với trường hợp tổ chức đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Bộ Y tế hoặc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc của người sử dụng lao động. b) Đối với trường hợp cá nhân đề nghị: Văn bản đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối của Hội đồng Giám định y khoa do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa đã khám cho đối tượng ký xác nhận và đóng dấu. Văn bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương và đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối, kèm theo Giấy đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối của cá nhân đề nghị; c) Bản sao hợp lệ hồ sơ giám định y khoa theo quy định tại một trong các điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình khám giám định; d) Biên bản giám định y khoa của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đôi tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Không có
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

11-Thủ tục	Cấp giấy chứng nhận hưởng bảo hiểm xã hội
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động gửi yêu cầu cấp giấy chứng nhận bảo hiểm xã hội về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đến cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh hoặc cấp huyện (theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam) nơi cơ sở đó đặt trụ sở Bước 3: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị (thời điểm tiếp nhận văn bản đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội được tính theo dấu công văn đến của cơ quan tiếp nhận), cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp nghỉ việc phải nêu rõ lý do. Bước 4: Trả kết quả cho người lao động.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Văn bản đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội kèm theo danh sách người hành nghề được cơ sở đó phân công ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 13 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT 2. Đối với trường hợp người lao động điều trị nội trú hoặc con dưới 07 tuổi của người lao động: Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT 3. Đối với trường hợp người lao động điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 12 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	15 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh hoặc cấp huyện (theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội
Lệ phí
	Không có
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Không có
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

………………… BV: …………… Khoa: …………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------

MS: 01/BV-01 Số lưu trữ …................ Mã Y tế: …../…./…../….

 

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:....................................................................... Tuổi:……..Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................

- Thẻ BHYT số:

giá trị từ: …/…/… đến …/…/…………..

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:......................................................................................................................

- Phương pháp điều trị:......................................................................................................

- Ghi chú:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

Ngày…..tháng…..năm…… Trưởng khoa điều trị Họ tên……………….

Ngày…..tháng…..năm…… Giám đốc bệnh viện Họ tên……………….

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

 

PHỤ LỤC 12

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)