ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2598/QĐ-UBND	Sóc Trăng, ngày 04 tháng 10 năm 2018

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC ÁP DỤNG TẠI CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng tại Tờ trình số 98/TTr-STP ngày 02/10/2018,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính mới ban hành, lĩnh vực Bồi thường nhà nước áp dụng tại cấp xã trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 387/QĐ-UBND ngày 02/3/2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung áp dụng tại cấp xã trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng. 

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Sở Thông tin và Truyền thông, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát thủ tục hành chính (VPCP); - Phòng Kiểm soát thủ tục hành chính; - Lưu: HC.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lê Thành Trí

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC ÁP DỤNG TẠI CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

(Kèm theo Quyết định số  2598/QĐ-UBND ngày 04/10/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC ÁP DỤNG TẠI CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

Số TT	Tên thủ tục hành chính	Số trang
	Giải quyết yêu cầu bồi thường tại cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại
	Tổng số: 01 TTHC

 

PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ÁP DỤNG TẠI CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

Thủ tục: Giải quyết yêu cầu bồi thường tại cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại

- Trình tự thực hiện:

+ Tiếp nhận và xử lý hồ sơ;

+ Thụ lý hồ sơ;

+ Cử người giải quyết bồi thường;

+ Tạm ứng kinh phí bồi thường thiệt hại;

+ Xác minh thiệt hại;

+ Thương lượng việc bồi thường;

+ Ra quyết định giải quyết bồi thường (sau khi ra quyết định giải quyết bồi thường, cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại phải lập hồ sơ đề nghị cấp kinh phí bồi thường đến Bộ Tài chính để đề nghị cấp kinh phí bồi thường và chi trả tiền bồi thường cho người yêu cầu bồi thường).

- Cách thức thực hiện:

+ Người yêu cầu bồi thường có thể nộp hồ sơ trực tiếp tại trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường hoặc qua hệ thống bưu chính.

+ Người yêu cầu bồi thường nhận quyết định giải quyết bồi thường ngay tại buổi thương lượng.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

+ Trường hợp người bị thiệt hại trực tiếp yêu cầu bồi thường thì hồ sơ yêu cầu bồi thường (sau đây gọi là hồ sơ) bao gồm: Văn bản yêu cầu bồi thường; Văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường, trừ trường hợp người bị thiệt hại không được gửi hoặc không thể có văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường; Giấy tờ chứng minh nhân thân của người bị thiệt hại; Tài liệu, chứng cứ có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường (nếu có).

+ Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người thừa kế (nếu có nhiều người thừa kế thì những người thừa kế đó phải cử ra một người đại diện) hoặc là người đại diện của người bị thiệt hại thì ngoài các tài liệu quy định tại các điểm a, b và d khoản 1 Điều 41 Luật TNBTCNN năm 2017, hồ sơ còn phải có các tài liệu sau đây: Giấy tờ chứng minh nhân thân của người thừa kế, người đại diện của người bị thiệt hại; Văn bản ủy quyền hợp pháp trong trường hợp đại diện theo ủy quyền; Trường hợp người bị thiệt hại chết mà có di chúc thì người yêu cầu bồi thường phải cung cấp di chúc, trường hợp không có di chúc thì phải có văn bản hợp pháp về quyền thừa kế.

Trường hợp người yêu cầu bồi thường trực tiếp nộp hồ sơ thì các giấy tờ, tài liệu và chứng cứ quy định tại các điểm b, c, d khoản 1 và khoản 2 Điều 41 Luật TNBTCNN năm 2017 là bản sao nhưng phải có bản chính để đối chiếu; trường hợp người yêu cầu bồi thường gửi hồ sơ qua dịch vụ bưu chính thì các giấy tờ, tài liệu và chứng cứ quy định tại các điểm b, c, d khoản 1 và khoản 2 Điều 41 Luật TNBTCNN năm 2017 là bản sao có chứng thực theo quy định của pháp luật về chứng thực.

* Số lượng hồ sơ: Không quy định.

- Thời hạn giải quyết:

+ Trong trường hợp người yêu cầu bồi thường nộp hồ sơ trực tiếp, cơ quan giải quyết bồi thường tiếp nhận hồ sơ, ghi vào sổ nhận hồ sơ và cấp giấy xác nhận đã nhận hồ sơ cho người yêu cầu bồi thường. Trường hợp hồ sơ được gửi qua dịch vụ bưu chính thì trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan giải quyết bồi thường phải thông báo bằng văn bản về việc nhận hồ sơ cho người yêu cầu bồi thường. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường có thể yêu cầu người yêu cầu bồi thường bổ sung hồ sơ trong trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 41 của Luật TNBTCNN năm 2017. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu của Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường, người yêu cầu bồi thường phải bổ sung hồ sơ. Khoảng thời gian có sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan theo quy định của Bộ luật Dân sự không tính vào thời hạn quy định tại khoản này.

+ Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ theo quy định tại Điều 41 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017 (Luât TNBTCNN năm 2017), cơ quan giải quyết bồi thường phải thụ lý hồ sơ và vào sổ thụ lý.

+ Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày thụ lý hồ sơ, cơ quan giải quyết bồi thường phải cử người giải quyết bồi thường.

+ Trường hợp, người yêu cầu bồi thường đề nghị tạm ứng kinh phí bồi thường theo quy định tại điểm e khoản 3 Điều 41 của Luật TNBTCNN năm 2017, cơ quan giải quyết bồi thường tiến hành tạm ứng kinh phí bồi thường đối với những thiệt hại quy định tại khoản 1 Điều 44 TNBTCNN năm 2017. Cụ thể, thời hạn thực hiện tạm ứng kinh phí bồi thường được thực hiện như sau: (1) Ngay sau khi thụ lý hồ sơ, người giải quyết bồi thường có trách nhiệm xác định giá trị các thiệt hại quy định tại khoản 1 Điều 44 TNBTCNN năm 2017 và đề xuất Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường việc tạm ứng kinh phí bồi thường và mức tạm ứng cho người yêu cầu bồi thường; (2) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đề xuất, nếu còn dự toán quản lý hành chính được cấp có thẩm quyền giao, cơ quan giải quyết bồi thường phải hoàn thành việc tạm ứng kinh phí và chi trả cho người yêu cầu bồi thường. Trường hợp không còn đủ dự toán quản lý hành chính được cấp có thẩm quyền giao, trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đề xuất, Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường có văn bản đề nghị cơ quan tài chính có thẩm quyền tạm ứng kinh phí để chi trả cho người yêu cầu bồi thường. Cơ quan tài chính có trách nhiệm cấp kinh phí cho cơ quan giải quyết bồi thường trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, cơ quan tài chính có thẩm quyền có trách nhiệm cấp kinh phí cho cơ quan giải quyết bồi thường. Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường quyết định mức tạm ứng cho người yêu cầu bồi thường nhưng không dưới 50% giá trị các thiệt hại quy định tại khoản 1 Điều 44 TNBTCNN năm 2017.

+ Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày thụ lý hồ sơ, người giải quyết bồi thường phải hoàn thành việc xác minh thiệt hại. Trường hợp vụ việc giải quyết yêu cầu bồi thường có nhiều tình tiết phức tạp hoặc phải xác minh tại nhiều địa điểm thì thời hạn xác minh thiệt hại là 30 ngày kể từ ngày thụ lý hồ sơ. Thời hạn xác minh thiệt hại có thể được kéo dài theo thỏa thuận giữa người yêu cầu bồi thường và người giải quyết bồi thường nhưng tối đa là 15 ngày kể từ ngày hết thời hạn quy định tại khoản này. Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại, người giải quyết bồi thường phải hoàn thành báo cáo xác minh thiệt hại làm căn cứ để thương lượng việc bồi thường.

+ Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày hoàn thành báo cáo xác minh thiệt hại, cơ quan giải quyết bồi thường phải tiến hành thương lượng việc bồi thường. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày tiến hành thương lượng, việc thương lượng phải được hoàn thành. Trường hợp vụ việc giải quyết yêu cầu bồi thường có nhiều tình tiết phức tạp thì thời hạn thương lượng tối đa là 15 ngày. Thời hạn thương lượng có thể được kéo dài theo thỏa thuận giữa người yêu cầu bồi thường và người giải quyết bồi thường nhưng tối đa là 10 ngày kể từ ngày hết thời hạn quy định tại khoản này.

+ Ngay sau khi có biên bản kết quả thương lượng thành, Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường ra quyết định giải quyết bồi thường và trao cho người yêu cầu bồi thường tại buổi thương lượng. Trường hợp người yêu cầu bồi thường không nhận quyết định giải quyết bồi thường thì người giải quyết bồi thường lập biên bản về việc không nhận quyết định. Biên bản phải có chữ ký của đại diện các cơ quan tham gia thương lượng. Biên bản phải nêu rõ hậu quả pháp lý của việc không nhận quyết định giải quyết bồi thường theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 51 của Luật TNBTCNN năm 2017. Cơ quan giải quyết bồi thường phải gửi cho người yêu cầu bồi thường trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày lập biên bản.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 3 Điều 3 Luật TNBTCNN năm 2017.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại trong hoạt động quản lý hành chính quy định tại  Điều 33 của Luật TNBTCNN năm 2017 ở cấp xã.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết giải quyết bồi thường.

- Lệ phí: Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Văn bản yêu cầu bồi thường (Mẫu 01/BTNN ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP .

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Thủ tục hành chính được thực hiện khi có một trong các căn cứ sau đây:

+ Có một trong các căn cứ xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ gây thiệt hại và yêu cầu bồi thường tương ứng quy định tại khoản 2 Điều 7 Luật TNBTCNN năm 2017;

+ Có thiệt hại thực tế của người bị thiệt hại thuộc phạm vi trách nhiệm bồi thường của Nhà nước theo quy định của Luật TNBTCNN năm 2017;

+ Có mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế và hành vi gây thiệt hại.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

+ Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15/5/2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số Điều của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

+ Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018 của Bộ Tư pháp ban hành một số biểu mẫu trong công tác bồi thường nhà nước.

 

Mẫu 01/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Kính gửi: ................................(1)..................................................................

Họ và tên người yêu cầu bồi thường:………………….(2).................................................

Giấy tờ chứng minh nhân thân:………………(3).……………………..…..

Địa chỉ: ……………………(4)………………………………………..........

Số điện thoại (nếu có):……………….........................................................

Email (nếu có):.............................................................................................

Là:.....................................(5).......................................................................

Căn cứ:

- ....................….......(6)….…….......................................................(nếu có)

- Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ gây thiệt hại:..............

- Mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ:................................................................................ 

Trên cơ sở đó, tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các nội dung sau:

I. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (7)

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

Tổng số tiền yêu cầu bồi thường: ...................................................(đồng)

(Viết bằng chữ:.............................................................................................................. )

II. ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ BỒI THƯỜNG (nếu có)

1. Kinh phí đề nghị tạm ứng

Căn cứ quy định tại Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, tôi đề nghị được tạm ứng kinh phí bồi thường đối với các khoản sau:

1.1. Thiệt hại về tinh thần

Số tiền đề nghị tạm ứng là:....................................................................đồng

(Viết bằng chữ:.............................................................................................................. )

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):.........................................................

1.2. Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh: ....(8)...

Số tiền đề nghị tạm ứng là:...................................................................đồng.

(Viết bằng chữ:.............................................................................................................. )

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):..........................................................

1.3. Tổng số tiền đề nghị tạm ứng: …..……………............................đồng.

(Viết bằng chữ:.............................................................................................................. )

2. Thông tin người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:

- Họ và tên:... ……………...........(9)..........................................................

- Giấy tờ chứng minh nhân thân: .......................(10)....................................

- Địa chỉ: ................................................(11)................................................

- Phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường

…………………………...…………(12)……………………….…………..

III. CÁC NỘI DUNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN

1. Đề nghị thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (nếu có)

……………………(13)…………………………………………………...

2. Yêu cầu phục hồi danh dự (nếu có)

................................(14)

3. Khôi phục quyền và các lợi ích hợp pháp khác (nếu có)

....................................................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi/...(15).. theo quy định của pháp luật.

 

…(16)….. ngày … tháng … năm …… Người yêu cầu bồi thường (17)

 

DANH MỤC GIẤY TỜ, TÀI LIỆU GỬI KÈM (nếu có):

.............................................................(18)...................................................

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 01/BTNN:

(1)  Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

(2) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân người bị thiệt hại thì ghi họ tên của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi họ tên người thừa kế của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người yêu cầu bồi thường là người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức làm chủ hành vi thì ghi họ tên, địa chỉ của người đại diện theo pháp luật của cá nhân đó; nếu người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi tên tổ chức và ghi họ, tên của người đại điện theo pháp luật của tổ chức đó.

(3) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc giấy tờ tương ứng của cá nhân người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại là người thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự. Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người thừa kế của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại thì ngoài giấy tờ chứng minh nhân thân cá nhân của người yêu cầu bồi thường cần ghi thêm văn bản ủy quyền hợp pháp trong trường hợp đại diện theo ủy quyền; di chúc trong trường hợp người bị thiệt hại chết mà có di chúc, trường hợp không có di chúc thì phải có văn bản hợp pháp về quyền thừa kế; trường hợp có nhiều người thừa kế thì phải có giấy tờ chứng minh nhân thân của người được cử làm đại diện và văn bản hợp pháp về việc được cử làm đại diện cho những người thừa kế còn lại.

Trường hợp người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi số, ngày cấp, nơi cấp một trong các giấy tờ sau: Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy đăng ký hộ kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép hoặc các giấy tờ có giá trị như giấy phép theo quy định của pháp luật chuyên ngành.

(4) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi cư trú tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường; nếu người yêu cầu bồi thường là cơ quan, tổ chức thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi một trong các trường hợp:

- Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại thì ghi: “người bị thiệt hại”;

- Trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi: “người thừa kế của.... (nêu tên của người bị thiệt hại)..... ;

- Trường hợp có nhiều người thừa kế thì ghi: “người đại diện cho những người thừa kế của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”.

- Trường hợp tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại thì ghi: “đại diện cho ...(nêu tên tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ)... kế thừa quyền và nghĩa vụ của....(nêu tên tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại) thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”;

- Trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự thì ghi: “người đại diện theo pháp luật của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”;

- Trường hợp ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường thì ghi: “người/pháp nhân được ........ (nêu tên của người bị thiệt hại hoặc người thừa kế của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại chết hoặc tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ của tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự) ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”.

(6) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản).

(7) Ghi từng loại thiệt hại cụ thể, cách tính và mức yêu cầu bồi thường theo quy định tương ứng từ Điều 22 đến Điều 28 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(8) Ghi rõ loại thiệt hại nào đề nghị tạm ứng.

(9) Ghi họ tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(10) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc loại giấy tờ tương ứng của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(11) Ghi nơi cư trú của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(12) Ghi phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: nhận trực tiếp bằng tiền mặt hoặc nhận qua chuyển khoản. Trường hợp nhận qua chuyển khoản ghi rõ số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản của người nhận tiền tạm ứng kinh phí bồi thường.

(13) Trường hợp người yêu cầu bồi thường không có khả năng thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường thì ghi rõ tên văn bản và địa chỉ thu thập văn bản đó.

(14) Ghi rõ yêu cầu của mình về việc cơ quan giải quyết bồi thường thực hiện việc phục hồi danh dự.

(15) Trường hợp tổ chức yêu cầu bồi thường thì ghi tên tổ chức.

(16) Ghi địa điểm làm văn bản yêu cầu bồi thường  (ví dụ: Hà Nội).

(17) Trường hợp là cá nhân thì ký và ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; Trường hợp là tổ chức thì người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu.

(18) Ghi tên tài liệu, chứng cứ chứng minh cho những thiệt hại mà người yêu cầu bồi thường đề nghị Nhà nước bồi thường. Các tài liệu nên đánh số thứ tự.