Quyết định 171/2003/QĐ-BYT quy định phù hiệu, trang phục, cờ, thẻ kiểm dịch viên y tế và 11 mẫu giấy dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của Việt Nam
Số hiệu: 171/2003/QĐ-BYT Loại văn bản: Quyết định
Nơi ban hành: Bộ Y tế Người ký: Đỗ Nguyên Phương
Ngày ban hành: 13/01/2003 Ngày hiệu lực: Đang cập nhật
Ngày công báo: Đang cập nhật Số công báo: Đang cập nhật
Lĩnh vực: Y tế - dược, Tình trạng: Đang cập nhập
Ngày hết hiệu lực: Đang cập nhật

BỘ Y TẾ
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

Số: 171/2003/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 13 tháng 01 năm 2003

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC QUY ĐỊNH PHÙ HIỆU, TRANG PHỤC, CỜ, THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ VÀ 11 MẪU GIẤY DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân ngày 30/6/1989;
Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ qui định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy của Bộ Y tế;
Căn cứ Điều lệ kiểm dịch Y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ban hành kèm theo Nghị định số 41/1998/NĐ-CP , ngày 11/6/1998 của Chính phủ;
Theo đề nghị của ông Vụ trưởng Vụ Y tế Dự phòng, Bộ Y tế;

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Nay qui định cụ thể về phù hiệu, trang phục, cờ, thẻ kiểm dịch viên y tế và ban hành 11 mẫu giấy dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có quy định cụ thể và mẫu kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành và thay thế Quyết định số 1859/1998/QĐ-BYT ngày 06/8/1998 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 3. Các ông: Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng Vụ Y tế Dự phòng Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng, Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch Y tế biên giới các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

 

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ




Đỗ Nguyên Phương

 

QUI ĐỊNH

PHÙ HIỆU, TRANG PHỤC, CỜ, THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ VÀ 11 MẪU GIẤY DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 171/2003/QĐ-BYT ngày 13 tháng 01 năm 2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. QUI ĐỊNH VỀ PHÙ HIỆU KIỂM DỊCH

1. Khối biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam.

Gồm có mỏ neo - tượng trưng cho kiểm dịch đường thuỷ, phía sau chính giữa cán mỏ neo có hình tròn biểu tượng của vô lăng ô tô - tượng trưng cho kiểm dịch đường bộ, trên cán của mỏ neo có hình con rắn quấn quanh một chiếc kim, hai bên cán mỏ neo là hai bông lúa, phía ngoài có hình cánh tàu bay dài, tượng trưng cho kiểm dịch đường hàng không.

Tất cả khối hình mẫu trên được dập bằng kim loại, mạ màu vàng.

2. Phù hiệu trên mũ:

Là khối biểu tượng có kích thước 7,8cm x 5,8 cm được gắn trực tiếp vào phần trước của mũ.

3. Phù hiệu ve áo:

Là biểu tượng chiếc kim và hình con rắn kích thước 1,8cm x 1,5cm.

4. Phù hiệu vai áo:

- Khối hình đa giác 5 cạnh, dài 12cm, rộng 4 và 5cm, màu tím than, có đường viền màu vàng rộng 0,3cm xung quanh hình đa giác.

- Phần nhỏ là khối biểu tượng ngôi sao 5 cánh bằng kim loại mạ mầu vàng nằm trong hình tròn có đường kính 1cm.

- Chính giữa của phù hiệu là khối biểu tượng kiểm dịch, đường kính 3,7cm được đặt theo chiều dọc của phù hiệu

II. TRANG PHỤC KIỂM DỊCH:

1. Quần áo:

- Quần Âu màu tím than, ống đứng 2 túi chéo, 1 túi sau không nắp

- Áo mùa hè: áo trắng cộc tay, có cầu vai, hai túi ngực có nắp, không bo gấu, khi mặc phải bỏ áo trong quần.

- Áo mùa đông: áo kiểu sĩ quan quân đội, cùng màu với quần.

- Áo Măng tô: kiểu sĩ quan quân đội, màu tím than.

- Áo mưa: hình thức giống áo mưa trang bị cho sĩ quan quân đội, màu tím than, có chữ Kiểm dịch y tế bằng tiếng Việt và tiếng Anh ở sau áo mưa.

- Bộ quần áo bảo hộ lao động: (vải kaki màu xanh tím than).

+ Áo budông, 2 túi ngực có nẹp, có cầu vai, cổ cứng.

+ Quần ống đứng, 2 túi chéo, 1 túi sau.

+ Mũ nhựa cứng kiểu bảo hộ hàng hải, màu vàng nhạt, hai bên mũ có dòng chữ Kiểm dịch y tế bằng tiếng Việt ở trên và tiếng Anh nhỏ ở dưới.

2. Mũ: Kiểu mũ Kepi, vành mũ màu trắng, viền tím than, mặt trước có phù hiệu kiểm dịch, giống mũ sĩ quan quân đội.

3. Giầy: Giầy da đen.

4. Tất:  Màu trắng.

5. Cà vạt: Màu tím than hoặc sẫm màu.

III. CỜ KIỂM DỊCH Y TẾ:

Khuôn vải hình chữ nhật, màu vàng, ở giữa có phù hiệu kiểm dịch in màu vàng đậm hơn, kích thước cờ phụ thuộc vào phương tiện sử dụng với tỷ lệ dài/rộng tương đương với tỷ lệ của quốc kỳ.

IV. THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ:

- Kích thước: hình chữ nhật dài 8cm, rộng 5.5cm, ảnh 3 x4cm với trang phục kiểm dịch y tế có đóng dấu của Bộ Y tế.

- Màu vàng nhạt, gồm hai mặt, chính giữa của mặt trước và sau có biểu tượng kiểm dịch y tế in chìm.

- Thẻ kiểm dịch viên y tế có giá trị 03 năm kể từ ngày cấp.

- Nội dung: như mẫu kèm dưới đây.


Chữ "Thẻ kiểm dịch viên y tế" màu đỏ, các chữ còn lại màu đen.

BỘ Y TẾ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Số....../BYT

 

 

 

 

 

 

 

 

THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ

Họ và tên........................................

Chức vụ:..........................................

Cơ quan:.........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Giấy             CMND                  số:............cấp

ngày............................

tại:...................

 

 

 

 

 

 

 

Ngày.....tháng....năm....
TL.  BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
VỤ TRƯỞNG VỤ Y TẾ DỰ PHÒNG

 

 

 

 

 

 

Có giá trị đến:....................

 

 


V. QUY ĐỊNH CỤ THỂ VỀ SỐ LƯỢNG TRANG PHỤC CHO KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ

1. Trang phục cho 01 kiểm dịch viên y tế:

1.1. Trang bị ban đầu:

- Trang phục mùa đông: 2 bộ trang phục mùa đông, 2 áo sơ mi trắng dài tay, 1 áo măng tô, 1 áo mưa.

- Trang phục mùa hè: 2 áo sơ mi trắng cộc tay, 2 quần theo quy định.

- Phù hiệu: 1 bộ,

- Giầy da và tất: 2 đôi.

- Cà vạt: 2 chiếc.

- Thắt lưng: 1 chiếc.

- Cặp da đựng tài liệu: 1 chiếc.

1.2. Trang bị tiếp hàng năm:

- Trang phục mùa đông: 1 bộ trang phục mùa đông, 2 áo sơ mi trắng dài tay.

- Áo măng tô, áo mưa: 1 bộ/1 năm

- Trang phục mùa hè: 2 bộ/ 1năm

- Phù hiệu: 1 bộ/năm

- Thắt lưng: 1 chiếc/1 năm

- Giầy da: 1 đôi/1 năm

- Tất: 2 đôi/1 năm

- Cà vạt: 2 chiếc/1năm

- Cặp da đựng tài liệu: 1 chiếc/2 năm.

2. Quy định trang phục cho công nhân, người thực hiện công tác xông hơi diệt chuột, lái ca nô, ô tô...

2.1. Trang bị ban đầu: 2 bộ bảo hộ lao động, 1 mũ bảo hộ lao động, 1 đôi giầy da.

2.2. Trang bị tiếp hàng năm: 1 bộ bảo hộ lao động, 1 mũ bảo hộ lao động, 1 đôi giầy da.

VI. QUY ĐỊNH CỤ THỂ VỀ MẪU BIỂU DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM.

- Trên các mẫu biểu kiểm dịch y tế có tiêu đề ghi:

“SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ..............................

PROVINCIAL HEALTH SERVICE

Trung tâm Kiểm dịch y tế biên giới.....

Frontier Health and Quarantine Service...”

(hoặc Trung tâm Y tế dự phòng...

Center for Preventive Medicine of...)

Tuỳ theo cơ cấu tổ chức hiện hành của hệ thống Kiểm dịch Y tế biên giới tại địa phương.

- Phần ghi “Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch y tế biên giới” ở dưới mỗi mẫu giấy cần thay bằng “ Giám đốc Trung tâm Y tế dự phòng” tại các tỉnh chưa thành lập Trung tâm Kiểm dịch y tế.

- Các địa phương có hoạt động kiểm dịch y tế có trách nhiệm ghi rõ tên của tỉnh/thành phố và tên cơ quan trên tiêu đề khi sử dụng.

- Toàn bộ chữ của các mẫu giấy được in màu đen trên giấy trắng, với kích cỡ được quy định cụ thể tại các mẫu giấy. Mười một (11) mẫu giấy thường dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam được quy định cụ thể như sau:

Mẫu 1 (210 x 297 mm)

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
PROVINCIAL HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------

 

                        Ngày........................
                        Date

 

GIẤY KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ

PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, NHẬP CẢNH VÀ HÀNG HOÁ XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU

HEALTH QUARANTINE DECLARATION FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT AND IMPORT, EXPORT OF CARGO

Loại phương tiện vận tải.............................................................................................

Kind of transport

Tên phương tiện vận tải:..................................Trọng tải (GRT; tấn)..........................

Means of transport                                          Gross registered tonnage; tons

Quốc tịch, hãng:........................................Số hiệu:....................................................

Nationality, agent                                    Transport No.

Tên chủ phương tiện hoặc chủ hàng:..........................................................................

Name of the owner

Số nhân viên ..........................................Số lượng hành khách..................................

Number of clerk on board                        Number of passengers

Loại và số lượng hàng hoá........................................................................................

Description and quantity of cargo

Số vận đơn hoặc danh đơn:.......................................................................................

Bill of  lading or invoice No.

Nơi đi................................................Nơi đến...........................................................

Departure                                        Arrival

Chủ phương tiện (người đại diện) trả lời các câu hỏi sau:            Có

                                                                                                Không

The following questions are to be answered by the owner of transport.        Yes

                                                                                                              No

Hiện tại trên phương tiện vận tải có người nào bị ốm không?:  ..........................

Is there any case of illness in the transport

Có giấy chứng nhận diệt chuột/miễn diệt chuột không?.........................

Certificate of deratisation/deratisation exemption

Nếu có, ghi rõ ngày cấp...................... nơi cấp...................

If yes, please note date and place of issue

Tình trạng hợp vệ sinh trên phương tiện vận tải:.........................

The sanitary condition in the transport

Note:

1. Cấm đem qua cửa khẩu các thực phẩm đã quá hạn sử dụng.

Remaining meal on board and expired food is forbidden to be taken into the country.

2. Hành khách nào đến từ vùng có bệnh sốt vàng phải có phiếu tiêm chủng văcxin sốt vàng do Cơ quan kiểm dịch y tế cấp.

Any person coming from yellow fever infected area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to the Health Quarantine organization upon his / her entry.

 

 

Chữ ký và họ tên của chủ phương tiện
Signature and name of the owner

 

Mẫu 2 (210 x 297 mm)

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
PROVINCIAL HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------

            Số:______/KDYTBG
            No

                        Ngày........................
                        Date

 

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ

PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, NHẬP CẢNH

HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT

Tên phương tiện vận tải:....................................Trọng tải (GRT; tấn)...............

Means of transport                                           Gross registered tonnage; tons

Quốc tịch/hãng:........................................... Số hiệu:........................................

Nationality/agent                                        Transport No.

Tên chủ phương tiện:.........................................................................................

Name of the owner

Số nhân viên ....................................Số lượng hành khách................................

Number of clerk on board                   Number of passengers

Nơi đi................................................Nơi đến....................................................

Departure                                        Arrival

Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận: Phương tiện vận tải, hàng hoá nói trên được kiểm dịch y tế theo Điều lệ KDYTBG nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, không phát hiện có dấu hiệu bệnh phải kiểm dịch, bệnh truyền nhiễm khác và đạt tiêu chuẩn vệ sinh theo qui định.

The Health Quarantine Service certified that this above means of transport had been inspected in accordance with the Health Quarantine Regulation of the Socialist Republic of Vietnam. No sign of quarantine or infectious disease was found among persons on means of transport and the sanitation was good.

Ghichú: (Note)...................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

 

Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer

Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Director of Health Quarantine Service

 

Mẫu 3 (210 x 297 mm)

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
PROVINCIAL HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------

            Số:______/KDYTBG
            No

                        Ngày........................
                        Date

 

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ ĐỐI VỚ

HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU, XUẤT KHẨU

Health Quarantine Certificate of Goods/Products for Import - Export

Tên chủ hàng:......................................................................................................

Name of owner

Địa chỉ:..................................................................................................................................

Address

Hàng xuất - nhập từ:.......................................................đến.................................................

Goods exported - imported from                                      to

Số vận đơn hoặc danh đơn:..........................................Chuyên chở bằng:.......................

Bill of lading or invoice No                                           Transported by

Hàng được kiểm tra tại...........................................................................................................

Goods inspected at

Các biện pháp xử lý cần thiết:................................................................................................

Essential measures applied

DANH MỤC HÀNG

List of goods/products

STT

No

Tên hàng và bao bì

Name of goods/products

Số lượng

Quantity

Trọng lượng

Weight

Ghi chú

Note

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng/Total

 

 

 

 

Theo kết quả kiểm tra, nay chứng nhận các loại hàng hoá trên đạt tiêu chuẩn vệ sinh và được phép xuất - nhập khẩu

On the results of inspection, it was certified that these goods had conformed to the sanitary regulations and were permitted to export - import.

 

Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer

Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Director of Health Quarantine Service

 

Mẫu 4 (210 x 297 mm)

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
PROVINCIAL HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------

 

                        Ngày........................
                        Date

 

GIẤY KÊ KHAI CÁC LOẠI NƯỚC, THỰC PHẨM

TRÊN TÀU THUỶ, THUYỀN

REPORT OF WATER AND PROVISIONS STORED ON BOARD

Tên tàu thuỷ, thuyền:............................ Quốc tịch:..................... Đại lý...........

Name of the vessel                              Nationality                     Agency

Danh mục

Items

Nơi lấy

Where taken

Ngày

Date

Số lượng

Quantity

Tổng số lượng hiện có

Total quantity on board

Ghi chú

Remarks

Loại nước

Water

Nước sạch

Fresh water

 

 

 

 

 

Nước dằn tàu

Ballash water

 

 

 

 

Sẽ bơm ra........tấn tại cảng....

Willpumpout........ tonsat..........

Thực phẩm

Foods

Ngũ cốc

Rice

 

 

 

 

 

Thịt bò

Beef meat

 

 

 

 

 

Thịt lợn

Pork meat

 

 

 

 

 

Fish

 

 

 

 

 

Chicken

 

 

 

 

 

Trứng

Eggs

 

 

 

 

 

Thức ăn chín

Hot dog

 

 

 

 

 

Rau

Assorted vegetables

 

 

 

 

 

Hoa quả

Assorted fruits

 

 

 

 

 

Khác

Others

 

 

 

 

 

Note:

1. Cấm đem qua cửa khẩu các thực phẩm đã quá hạn sử dụng.

Remaining meal on board and expired food is forbidden to be taken into the country.

2. Hành khách nào đến từ vùng có bệnh sốt vàng phải có phiếu tiêm chủng văcxin sốt vàng do Cơ quan kiểm dịch y tế cấp.

Any person coming from yellow fever infected area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to the Health Quarantine organization upon his / her entry.

 

 

Chữ ký và tên của thuyền trưởng
Signature and name of the Master

 

Mẫu 5 (210 x 297 mm)

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
PROVINCIAL HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------

            Số:______/KDYTBG

            No

                        Ngày........................
                        Date

 

GIẤY CHỨNG NHẬN XỬ LÝ Y TẾ

HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE OF TREATMENT

Tên chủ hàng hoặc tên phương tiện:................................................................

Name of the owner or vehicle

Quốc tịch:.................................Tên đại lý hoặc công ty:.................................

Nationality                               Name of Agent or company

Nhập khẩu (nhập cảnh) từ:.........................................tới..................................

Imported from                                                          to

Thuộc đối tượng:Hàng hoá £    Thùng chứa £   Phương tiện vận tải £   Chất thải £

Category            Goods            Container          Means of transport        Waste

DANH MỤC CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC XỬ LÝ Y TẾ

LIST OF ITEMS THAT RECEIVE SANITARY TREATMENT

STT

No

Danh mục đối tượng được xử lý y tế

Name of items applied sanitary treatment

Số lượng

Quantity

Khối lượng

Kg or m3

Ghi chú

Note

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TỔNG CỘNG/TOTAL:

 

 

 

 

Biện pháp xử lý

Hoá chất, nồng độ và thời gian xử lý

Địa điểm xử lý

Measures applied

Chemicals, concentration, time of treatment

Place of treatment

........................

........................

................................................

................................................

........................

........................

Cơ quan kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận các khoản ghi trên đã được xử lý y tế và được phép xuất khẩu/nhập khẩu.

It was certified by the Health Quarantine Service that the following items received health quarantine treatment and permitted to export/import.

 

Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer

Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Director of Health Quarantine Service

 

Mẫu 6 (210 x 297 mm)

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
PROVINCIAL HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------

 

                        Ngày........................
                        Date

 

GIẤY KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ THI HÀI, TRO, HÀI CỐT

HEALTH QUARANTINE  DECLARATION OF CORPSE, BODY ASH, BONES

Họ tên người khai.....................................Quan hệ với người chết...................

Name of applicant                                   Applicant’s relation to deceased

Họ tên người chết.........................................Nam, nữ.......................................

Name of deceased                                       Male, Female

Quốc tịch...........................................................................................................

Nationality

Ngày sinh...........................................Ngày chết...............................................

Date of birth                                      Date of death

Nguyên nhân chết (nếu là thi hài).....................................................................

Cause of death (for corpse only)

Chuyển từ.........................................................Đến.......................................................

Transported from                                            To

Tên cơ quan y tế cấp giấy chứng tử...................................................................

Name of health authority issuing certificate of death (for corpse only)

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này.

I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

 

 

Người khai (chữ ký, họ và tên)
Signature and fullname of the applicant

 

Mẫu 7 (210 x 297 mm)

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
PROVINCIAL HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------

            Số:______/KDYTBG

            No

                        Ngày........................
                        Date

 

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ THI HÀI, TRO, HÀI CỐT

HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE OF CORPSE, BODY ASH, BONES

Họ tên người chết........................................Nam, nữ.......................................

Name of deceased                                     Male, Female

Quốc tịch..........................................................................................................

Nationality

Ngày sinh......................................... Ngày chết...............................................

Date of birth                                      Date of death

Nguyên nhân chết ............................................................................................

Cause of death

Tên cơ quan y tế cấp giấy chứng tử..................................................................

Name of health authority issuing certificate of the death

Sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kiểm tra vệ sinh và/hoặc xử lý vệ sinh và, Trung tâm Kiểm dịch y tế biên giới cho phép chuyên chở qua biên giới thi hài, tro, hài cốt này theo Điều lệ Kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, từ.................................đến...............................qua cửa khẩu........................

Based on the related documents conformed to current regulation, the results of the sanitary examination and/or treatment, the Health Quarantine Certificate for import -export of this Corpse (Body ash, Bones),   is hereby granted  in  accordance  with  the  Health  Quarantine  Regulation  of  the Socialist Republic of Vietnam from..........................to.........................through border gate of..................

 

Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer

Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Director of Health Quarantine Service

 

Mẫu 8 (210 x 297 mm)

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
PROVINCIAL HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------

            Số:______/KDYTBG

            No

                        Ngày........................
                        Date

 

GIẤY CHỨNG NHẬN DIỆT CHUỘT - MIỄN DIỆT CHUỘT (A)

Deratting Certificate -  Deratting Exemption Certificate (A)

(Ban hành theo Điều 53, Điều lệ Kiểm dịch quốc tế (1983), đề nghị các nhà chức trách hải cảng không thu hồi giấy này

Issued in accordance with Article 53 of the International Health Regulation, not to be taken by Port Authority)

Hải cảng.................................................Ngày..................................................

Port of                                                 Date

Cơ quan kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận tàu thuỷ, thuyền: ..................... đã được kiểm tra diệt chuột / miễn diệt chuột tại cảng này vào ngày tháng ghi ở trên

The Health Quarantine Service certified that the vessel................................... had been inspected and deratted /deratting exempted

Lúc khám / diệt chuột trong khoang chứa.......................tấn....................hàng hoá chuyên chở

At the time of inspection / deratting the holds were laden  with................tons of....................cargo

 

Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer

Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Director of Health Quarantine Service

 


Buồng tàu

Compartments

(b)

Dấu vết chuột

Rat indications

(c)

Ổ chuột

Rats harbourage

DIỆT CHUỘT/Derating

Tìm thấy

Discovere

d

Tiêu diệt

Treated

Bằng cách phun/By fumigation

- Hơi dùng/Fumigant:

- Thời gian: Hours exposure:

Bằng bẫy hay đánh thuốc độc

By catching trapping or poisoning

 

 

Thể tích

Space (cubic meter)

S.l dùng (e)

Quantity used

Số chuột chết

Rats found death

Bẫy hay thuốc độc đã để

Traps set or poisons put out

Số chuột bắt được hay chết

Rats caught or killed

Hầm/Hokls         1

                          2

                          3

                          4

Khoảng giữa 2 boong/Shelter desk space

Hầm máy/Engine room

Bích đằng trước và kho/ Forepeak and store room

 Bích đằng sau và kho/ afterpeak and store room

Xuồng cấp cứu/Life boarts

 Buồng bản đồ, VĐT/ Chart and wireless room

Bếp/Galley

Kho lương thực/Pantry

Kho thực phẩm/Provision store

Buồng (thuỷ thủ)/Quatters (crew)

Buồng (sỹ quan)/Quatters (officer)

Buồng (hành khách)/ Quatters (carbin passengers)

Tổng số/Total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(a) Gạch những điểm không dùng tới/Stricke out the unnecessary indications

(b) Khi một trong các buồng dưới đây không có ở tàu phải ghi rõ/In case many of the compartments enumerated do not exist on the ship, this fact must be mentioned

(c) Vết tích cũ, mới của phân, chân chuột và gặm nhấm/Old or recent evidene of excreta, runs or grurwing

(d) Không có, có ít, khá nhiều/None, small, moderate or large

(e) Ghi rõ trọng lượng Xyanuya hay tỉ lệ axit Xianitric/State the weight of cyanide salts of quantity of HCN acid used

Chú thích: Trường hợp miễn khử chuột, ghi ở đây những phương pháp đã dùng để giữ cho trên tàu chỉ có số chuột không đáng kể

Recommendations: In case of examption, states here the measures taken for maintaining the ship or inland navigation vessed in such a condition that it is free of rodents and plague vector


Mẫu 9 (100 x 140 mm)

 

GHI CHÚ

 

 

1. Giấy chứng nhận sức khoẻ này chỉ có giá trị khi đã có đủ ngày cấp, chữ ký và dấu của Cơ quan Kiểm dịch Y tế Biên giới.

2. Người được cấp giấy này phải tự giữ và xuất trình khi Kiểm dịch viên y tế kiểm tra.

3. Mọi sự sửa đổi, tẩy xoá hoặc cho người khác mượn đều không còn giá trị.

 

 

NOTE

 

 

1. This certificate is valid only if completed with the date of issue, signature of physician and the official stamp of The Frontier Health and Quarantine Service.

2. The owner must always keep this certificate with himself against inspection on departing from on arriving in a country or at his place of residing.

3. Any amendment of this certificate, or erasure, or misuse by other person, should render it invalid

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
Provincial health service
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------

 

 

 

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

SỨC KHOẺ

CERTIFICATE OF HEALTH

 

 

Số :---------------------/KDYTBG

                                           No

 

 

            Họ tên:____________________________________

            Name

 

 

Họ và tên:

Full name

Giới tính:

Nam

Nữ

Gender

Male

Female

Sinh ngày         tháng    năm

Date of Birth

Quốc tịch:

Nationality

Hộ chiếu số:

Passport No.

Địa chỉ

Address

Địa chỉ tại Việt Nam:

Address in Vietnam

Chiều cao:

Heigh

Cân nặng:

Weigh

Nhóm máu:

Blood type


Mẫu 10 (100 x 140mm)

(*)

TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

WORLD HEALTH ORGANIZATION

ORGANISATION MODIAL DE LA SANTÉ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PHIẾU TIÊM CHỦNG QUỐC TẾ

INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION

CERTIFICATS INTERNATIONAUX DE

VACCINATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Issued to

Deliver à

 

(*)  CƠ QUAN KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

HEALTH QUARANTINE SERVICE OF THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

SERVICE DE LA QUARANTAINE DE LA REPUBLIQUE SOCIALISTE DU VIETNAM

 

(200 x 280 mm)

PHIẾU TIÊM PHÒNG

HOẶC TIÊM NHẮC LẠI PHÒNG BỆNH SỐT VÀNG

CERTIFICATE OF VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST YELLOW FEVER CERTIFICATS DE VACCINNATION OU DE REVACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE

 

Tôi ký dưới đây, chứng nhận.............................................................................

This is to certify that

Je soussigne (e) certifie que

Ngày sinh.................................................        Nam, nữ.......................................

Date of birth                                                      Male, female

Né (e) le                                                            Masculin, feminin

Chữ ký kèm theo đây

Whose signature follows

Dont la signature suit

Đã được tiêm hoặc tiêm lại phòng bệnh sốt vàng

Has been vaccinated or revaccinated against yellow fever

a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre la fievre jaune

Ngày

Date

Date

Chữ ký, chức vụ người tiêm

Signatureandprofessional statusof vaccinator

Signature etprofessiondu vaccinateur

Nơisản xuất văcxin, số lô

originandbatch

No of vaccine origine du vaccin employeé No du lot

Dấu chứng nhận cơ quan kiểm dịch

Official stampof Quarantine Service

Cachet officiel du Service de la Quarantaine

1

 

 

1

2

 

 

2

Giấy chứng nhận này có giá trị trong thời gian 10 năm, tính từ ngày thứ 10, sau khi tiêm phòng lần đầu, trong trường hợp tiêm lại trong vòng 10 năm kể trên thì tính từ ngày tiêm lại

The validity of this certificate shall extend for a period of 10 years, beginning ten days after the first vaccination or, in the event of a revaccination within such period of ten years, on the date of that revaccination

La validité de ce certificat couvre une période de 10 ans, commencant dix jours après la date de la primovaccination ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de dix ans, le jour de cette revaccination.

 

(200 x 280 mm)

PHIẾU TIÊM PHÒNG

HOẶC TIÊM NHẮC LẠI PHÒNG BỆNH TẢ

CERTIFICATE OF VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST CHOLERA

CERTIFICATS DE VACCINNATION OU DE REVACCINATION CONTRE LE CHOLERA

 

Tôi ký dưới đây, chứng nhận.........................................................................................................

This is to certify that

Je soussigne (e) certifie que

Ngày sinh........................................................................ Nam, nữ.......................................

Date of birth                                                                 Male, female

Né (e) le                                                                      Masculin, feminin

Chữ ký kèm theo đây

Whose signature follows

Dont la signature suit

Đã được tiêm hoặc tiêm lại phòng bệnh tả

Has been vaccinated or revaccinated against cholera

a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre le cholera

Ngày

Date

Date

Chữ ký, chức vụ người tiêm

Signature and professional status of vaccinator

Signature et profession du vaccinateur

Dấu chứng nhận cơ quan kiểm dịch

Official stamp of Quarantine Service Cachet officiel du Service de la Quarantaine

1

 

1

2

2

 

3

 

3

4

4

 

5

 

5

6

6

 

Tiếp mặt sau

Continued overleaf

Suite au vetso

 

(200 x 280 mm)

Phiếu tiêm chủng (tiếp theo)

Certificate (continued)

Certificat (suite)

7

 

7

8

8

 

 

9

 

9

10

10

 

11

 

11

12

12

 

13

 

13

14

14

 

Giấy chứng nhận này có giá trị trong thời gian 6 tháng, tính từ ngày thứ 6, sau khi tiêm phòng lần đầu, trong trường hợp tiêm lại trong vòng 6 tháng kể trên thì tính từ ngày tiêm lại

The validity of this certificate shall extend for a period of 6 month, beginning six days after the date of vaccination or, in the event of a revaccination within such period of six months, on the date of that revaccination

La validité de ce certificat couvre une période de 6 mois, commencant six jours après la premgère injecton du vaccin ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de six mois, le jour de cette revaccination.

 

(200 x 280 mm)

PHIẾU TIÊM PHÒNG CÁC BỆNH KHÁC

CERTIFICATE OF OTHERS VACCINATION

CERTIFICATS D'AUTRES VACCINNATION

 

Tôi ký dưới đây, chứng nhận...............................................................................................

This is to certify that

Je soussigne (e) certifie que

Ngày sinh........................................................ Nam, nữ.......................................................

Date of birth                                                   Male, female

Né (e) le                                                         Masculin, feminin

Chữ ký kèm theo đây

Whose signature follows

Dont la signature suit

Đã được tiêm loại văcxin sau đây:

Has been vaccinated or revaccinated as follows

a été vaccinné (e) ou révacciné (e) comme suit

Ngày

Date

Date

Loại văcxin

Vaccine

Vaccin

Số lượng

Dose

Dose

Chữ ký, chức vụ người tiêm

Signature and professional status of vaccinator

Signature et profession du vaccinateur

Dấu chứng nhận cơ quan kiểm dịch

Official stamp of Quarantine Service

Cachet officiel du Service de la Quarantaine

1

 

 

 

1

2

 

 

 

2

3

 

 

 

3

 

Mẫu 11 (210 x 297 mm)

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ
PROVINCIAL HEALTH SERVICE
Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới
Frontier Health and Quarantine Service of__
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS
-------------

            Số:______/KDYTBG

            No

                        Ngày........................
                        Date

 

BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ KIỂM DỊCH Y TẾ

REPORT OF ADMINISTRATIVE VIOLATION IN HEALTH

QUARANTINE

Hôm nay, hồi__________giờ_______, ngày______tháng_____năm_____

Today      at                    hour             ,date            month         year

Chúng tôi gồm (We are):

1. Họ và tên (Full name):                                                            chức vụ (position):

Đơn vị công tác (Office):

2. Họ và tên (Full name):                                                            chức vụ (position):

Đơn vị công tác (Office):

Có sự chứng kiến của ông bà (Witnesses):

1. Họ và tên (Full name):                                                            chức vụ (position):

Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent Address or Office):

2. Họ và tên (Full name):                                                            chức vụ (position):

Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent Address or Office):

Họ và tên người phiên dịch (Name of Interpreter):

Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent Address or Office):

Giấy CMND số (ID Card No.):

Tiến hành lập biên bản tại......................................................về vi phạm hành chính

(Draw up with this minute of administrative violation at......................................)

Họ tên người vi phạm:                                                               Tuổi:

Name of violating person                                                            Age

(hoặc phương tiện, tổ chức vi phạm):

or violating mean of transport, or organisation

Quốc tịch (Nationality):

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cư trú:

Permanent address

Giấy CMND hoặc Hộ chiếu số:

ID or Passport No.

Nơi cấp (Place of issued):                               Ngày cấp (Date of issued):

Mục đích nhập cảnh hoặc cư trú tại Việt Nam (nếu là người nước ngoài):

Purpose of arrival or stay in Việt Nam (If he (she) is a foreigner)

Nội dung vi phạm (Objects of violation):

Lời khai của người vi phạm (hoặc đại diện tổ chức có vi phạm):

Statement of violating person (or representative of violating organisation)

Lời khai của người làm chứng, người hoặc tổ chức bị hại (nếu có):

Statement of observed person, person or  organisation to be violated (if any)

Căn cứ vào điều____chương____quy định về việc xử phạt hành chính trong lĩnh vực quản lý Nhà nước về Y tế ban hành kèm Nghị định số 46/CP ngày 6/8/1996 của Chính phủ , chúng tôi đã xử lý như sau:

Refering to the article____chapter____stipulated administrative penalties imposed by administrative regulation in field of public health promulgated according to the Decree No 46/CP of the government of the Socialist Republic of Vietnam dated August 6, 1996, we applied the following measures:

Biên bản được lập thành 02 bản, giao cho đương sự một (01) bản và đọc lại cho mọi người có tên trên cùng nghe công nhận là đúng và cùng ký tên.

This report is made into 02 copies, one for violating side to keep and read for the approval and signature of all relating persons.

 

NGƯỜI (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM)
Violating Person (or representative violating organisation)
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
Report maker
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)

 

NGƯỜI LÀM CHỨNG
Witness
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)

NGƯỜI (HOẶC TỔ CHỨC BỊ HẠI)
Person or Organisation to be violated
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)

 

NGƯỜI PHIÊN DỊCH
Interpreter
Chữ ký và họ tên
(Signature and fullname)