ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1652/QĐ-UBND	Cà Mau, ngày 05 tháng 10 năm 2017

 

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC LAO ĐỘNG, TIỀN LƯƠNG THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH CÀ MAU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1255/QĐ-LĐTBXH ngày 11/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 217/TTr-SLĐTBXH ngày 26/9/2017,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính mới ban hành trong lĩnh vực Lao động, tiền lương thuộc chức năng quản lý của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Cà Mau.

Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Giám đốc Sở Tư pháp; Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 2; - Cục KSTTHC - VP Chính phủ; - TT. TU, TT. HĐND tỉnh; - CT, các PCT UBND tỉnh; - Cổng TTĐT tỉnh; - NC (Đ256); - Lưu: VT, Tu13/10.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Trần Hồng Quân

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC LAO ĐỘNG, TIỀN LƯƠNG THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH CÀ MAU

(Công bố kèm theo Quyết định số            /QĐ-UBND ngày      tháng  10  năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính
01	Phê duyệt quỹ tiền lương, thù lao thực hiện, quỹ tiền thưởng thực hiện năm trước và quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố làm chủ sở hữu
02	Xếp hạng công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố làm chủ sở hữu (hạng Tổng công ty và tương đương, hạng I, hạng II, hạng III)

 

Phần II

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Phê duyệt quỹ tiền lương, thù lao thực hiện, quỹ tiền thưởng thực hiện năm trước và quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố làm chủ sở hữu.

1.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Quý I hàng năm, Hội đồng thành viên hoặc Chủ tịch công ty xác định quỹ tiền lương, thù lao thực hiện, quỹ tiền thưởng năm trước và quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch của người quản lý để báo cáo cơ quan đại diện chủ sở hữu phê duyệt;

- Bước 2: Ủy ban nhân dân tỉnh được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu đối với công ty tiếp nhận, phê duyệt quỹ tiền lương, thù lao, quỹ tiền thưởng thực hiện năm trước và quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch.

Hồ sơ gửi về Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Địa chỉ: Tầng 1 và tầng 2, Tòa nhà Viettel, số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định), cụ thể:

+ Buổi sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ.

+ Buổi chiều: Từ 13 giờ đến 17 giờ.

1.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ, gồm các báo cáo theo biểu mẫu số 1, 2, 3 và 4 ban hành kèm theo Thông tư số 27/2016/TT-BLĐTBXH ngày 01/9/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

1.4. Thời hạn giải quyết: 08 ngày làm việc.

1.5 Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ.

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền Quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu.

b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Công văn phê duyệt quỹ tiền lương, thù lao, quỹ tiền thưởng thực hiện năm trước, quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch của người quản lý.

1.8. Phí, lệ phí: Không.

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Biểu mẫu số 1, 2, 3 và 4 ban hành kèm theo Thông tư số 27/2016/TT-BLĐTBXH/TT-BLĐTBXH ngày 01/9/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

1.10. Yêu cầu, điều kiện: Không.

1.11. Căn cứ pháp lý:

- Nghị định số 52/2016/NĐ-CP ngày 13/6/2016 của Chính phủ quy định chế độ tiền lương, thù lao, tiền thưởng đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ;

- Thông tư số 27/2016/TT-BLĐTBXH ngày 01/9/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện chế độ tiền lương, thù lao, tiền thưởng đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ.

 

Biểu mẫu số 1

Tên cơ quan đại diện chủ sở hữu……………………..

Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên………

BÁO CÁO XÁC ĐỊNH QUỸ TIỀN LƯƠNG, THÙ LAO, TIỀN THƯỞNG THỰC HIỆN NĂM TRƯỚC VÀ KẾ HOẠCH NĂM … CỦA NGƯỜI QUẢN LÝ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2016/TT-BLĐTBXH ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

STT	Chỉ tiêu	Đơn vị tính	Số báo cáo năm ...		Kế hoạch năm ...
			Kế hoạch	Thực hiện
I	Chỉ tiêu sản xuất, kinh doanh:
1	Tổng số vốn chủ sở hữu	Tr.đồng
2	Tổng sản phẩm (kể cả quy đổi)	-
3	Tổng doanh thu	Tr.đồng
4	Tổng chi phí (chưa có lương)	Tr.đồng
5	Tổng các khoản nộp ngân sách Nhà nước	Tr.đồng
6	Lợi nhuận	Tr.đồng
7	Năng suất lao động bình quân (1) kế hoạch	Trđ/năm
8	Năng suất lao động bình quân thực hiện	Trđ/năm
II	Tiền lương của người quản lý chuyên trách
1	Số người quản lý chuyên trách (tính bình quân)	Người
2	Hạng công ty được xếp	-
3	Hệ số mức lương bình quân	-
4	Mức lương cơ bản bình quân	Tr.đồng/th
5	Hệ số tăng thêm so mức lương cơ bản (nếu có)	-
6	Quỹ tiền lương	Tr.đồng
7	Mức tiền lương bình quân	Tr.đồng/th
III	Thù lao của người quản lý không chuyên trách
1	Số người quản lý không chuyên trách (tính bình quân)	Người
2	Tỷ lệ thù lao bình quân so với tiền lương	%
3	Quỹ thù lao	Tr.đồng
4	Mức thù lao bình quân	Tr.đồng/th
IV	Tiền thưởng, thu nhập
1	Quỹ tiền thưởng	Tr.đồng
2	Mức thu nhập bình quân của người quản lý chuyên trách (2)	Tr.đồng/th
3	Mức thu nhập bình quân của người quản lý không chuyên trách (3)	Tr.đồng/th

Ghi chú: (1) ghi rõ năng suất lao động tính theo chỉ tiêu tổng doanh thu trừ tổng chi phí (chưa có lương) hoặc tính theo tổng sản phẩm tiêu thụ.

(2) Mức thu nhập bình quân của người quản lý chuyên trách, gồm tiền lương, tiền thưởng.

(3) Mức thu nhập bình quân của người quản lý không chuyên trách, gồm thù lao, tiền thưởng.

 

Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ)

….., ngày ….. tháng ….. năm…… Thủ trưởng đơn vị (ký tên, đóng dấu)

 

Tên cơ quan đại diện chủ sở hữu……………………….. Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên..................

Biểu mẫu số 2

 

BÁO CÁO
TIỀN LƯƠNG, THÙ LAO, TIỀN THƯỞNG BÌNH QUÂN (1) NĂM TRƯỚC VÀ KẾ HOẠCH NĂM ….. CỦA NGƯỜI QUẢN LÝ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2016/TT-LĐTBXH ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

TT

Họ tên

Chức danh

Chuyên trách/  không chuyên trách (2)

Tiền lương, tiền thưởng, thù lao, thu nhập (tr đồng/tháng)

Tiền lương

Tiền thưởng (3)

Thù lao (4)

Thu nhập (5)

Kế hoạch năm trước

Thực hiện năm trước

Kế hoạch  năm ...

Kế hoạch năm trước

Thực hiện năm trước

Kế  hoạch  năm ...

Kế hoạch năm trước

Thực hiện năm trước

Kế  hoạch  năm ...

Kế hoạch năm trước

Thực hiện năm trước

Kế hoạch  năm ...

1

Nguyễn Văn A

Chủ tịch Hội đồng

2

Trần Thị B

Tổng giám đốc

3

Vũ VănC

Phó tổng giám đốc

…

…

Ghi chú: (1) tiền lương, thù lao, tiền thưởng được tính bình quân theo tháng và được lấy theo số báo cáo quyết toán tài chính và báo cáo quyết toán thuế hàng năm.

(2) Chuyên trách/không chuyên trách tại Tập đoàn, Tổng công ty, công ty

(3) Tiền thưởng từ nguồn của Tập đoàn, Tổng công ty, công ty và từ khoản tiền thưởng do được cử đại diện vốn ở doanh nghiệp khác nộp về.

(4) Thù lao từ Tập đoàn, Tổng công ty, công ty và từ khoản thù lao do được cử đại diện vốn ở doanh nghiệp khác nộp về.

(5) Gồm tiền lương, tiền thưởng, thù lao

 

Người lập biểu  (Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ )

….., ngày…... tháng….. năm …… Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)

 

Biểu mẫu số 3

Tên cơ quan đại diện chủ sở hữu ………………………..

BÁO CÁO TÌNH HÌNH TIỀN LƯƠNG, THÙ LAO, TIỀN THƯỞNG THỰC HIỆN CỦA NGƯỜI QUẢN LÝ NĂM ……….

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2016/TT-LĐTBXH ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

Số TT	Tên công ty	Người quản lý chuyên trách											Người quản lý không chuyên trách
		Số lượng (người) (1)			Quỹ tiền lương (tr.đồng)			Quỹ tiền thưởng (tr.đồng)			Quỹ thù lao đại diện vốn (tr.đồng)		Số lượng (người) (2)			Quỹ thù lao (tr.đồng)			Quỹ tiền thưởng (tr.đồng)
		Kế h oạch năm trước	Thực hiện năm trước	Kế hoạch năm...	Kế hoạch năm trước	Thực hiện năm trước	Kế hoạch năm...	Kế hoạch năm trước	Thực hiện năm trước	Kế hoạch năm...	Thực hiện năm trước	Kế hoạch năm...	Thực hiện năm trước	Thực hiện năm trước	Kế hoạch năm...	Kế hoạch năm trước	Thực hiện năm trước	Kế hoạch năm...	Kế hoạch năm trước	Thực hiện năm trước	Kế hoạch năm...
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
1	Công ty A
2	Công ty B
Tổng cộng

Ghi chú: (1) Tính bình quân theo số lượng người quản lý chuyên trách (bao gồm cả Trưởng ban kiểm soát, Kiểm soát viên chuyên trách) trong năm.

(2) Tính bình quân theo số lượng người quản lý không chuyên trách (bao gồm cả Kiểm soát viên không chuyên trách) trong năm.

 

Người lập biểu  (Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ )

….., ngày…... tháng….. năm …… Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)

 

Biểu mẫu số 4

Tên cơ quan đại diện chủ sở hữu ……………..(1)

BÁO CÁO TÌNH HÌNH TIỀN LƯƠNG, THÙ LAO, TIỀN THƯỞNG CỦA TRƯỞNG BAN KIỂM SOÁT, KIỂM SOÁT VIÊN NĂM ………..

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2016/TT-LĐTBXH ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

Số TT

Tên công ty

Trưởng ban kiểm soát, Kiểm soát viên chuyên trách

Kiểm soát viên không chuyên trách

Số lượng (người) (2)

Quỹ tiền lương (tr.đồng)

Quỹ tiền thưởng (tr.đồng)

Số lượng (người) (3)

Quỹ thù lao (tr.đồng)

Quỹ tiềnthưởng (tr.đồng)

Thực hiện năm trước (4)

Năm ....

Đã trả cho Trưởng ban kiểm soát, KSV năm trước

Năm ....

Đã trả cho Trưởng ban kiểm soát, KSV năm trước

Năm ....

Thự chiện năm trước

Năm ....

Đã trả cho KSV năm trước

Năm ....

Đã trả cho KSV năm trước

Năm ....

Kế hoạch

Thực hiện

Thu từ công ty

Đã chi trả cho Trưởng ban kiểm soát, KSV

Thu từ công ty

Đã chi trả cho Trưởng ban kiểm soát, KSV

Kế hoạch

Thực hiện

Thu từ công ty

Đã chi trả cho KSV

Thu từ công ty

Đã chi trả cho KSV

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

1

Công ty A

2

Công ty B

Tổng cộng

Ghi chú:

(1) Chủ sở hữu là Bộ Tài chính đối với trường hợp báo cáo tiền lương, thù lao, tiền thưởng của Kiểm soát viên tài chính tại Tập đoàn kinh tế.

(2) Tính bình quân theo số lượng Trưởng ban kiểm soát, Kiểm soát viên chuyên trách trong năm.

(3) Tính bình quân theo số lượng Kiểm soát viên không chuyên trách trong năm.

(4) Năm trước liền kề năm báo cáo tại cột số 4 và số 5.

 

Người lập biểu  (Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ )

….., ngày…... tháng….. năm …… Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)

 

2. Xếp hạng công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố làm chủ sở hữu (hạng Tổng công ty và tương đương, hạng I, hạng II và hạng III).

2.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Doanh nghiệp chuẩn bị hồ sơ xếp hạng theo quy định của pháp luật, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu (đối với trường hợp xếp hạng Tổng công ty và tương đương lấy ý kiến Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính).

- Bước 2: Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu xem xét, quyết định.

Hồ sơ gửi về Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Địa chỉ: Tầng 1 và tầng 2, Tòa nhà Viettel, số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định), cụ thể:

+ Buổi sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ.

+ Buổi chiều: Từ 13 giờ đến 17 giờ.

2.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ: 03 bộ, gồm công văn đề nghị, bảng tính điểm theo các chỉ tiêu xếp hạng, biểu tổng hợp số lao động thực tế sử dụng bình quân, danh sách đơn vị thành viên, bản sao giấy đăng ký kinh doanh, bản sao báo cáo tài chính hai năm trước liền kề và kế hoạch năm xếp hạng.

2.4. Thời hạn giải quyết: 08 ngày làm việc.

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ.

2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền Quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu.

b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Công văn phê duyệt xếp hạng doanh nghiệp.

2.8. Phí, lệ phí: Không.

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Biểu mẫu số 01, 03, 04 ban hành kèm theo Thông tư số 23/2005/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 31/8/2005 hướng dẫn xếp hạng và xếp lương đối với thành viên chuyên trách Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, Phó Tổng giám đốc, Phó giám đốc, Kế toán trưởng công ty nhà nước.

2.10. Yêu cầu, điều kiện: Đạt số điểm theo quy định cho từng hạng doanh nghiệp.

2.11. Căn cứ pháp lý:

- Nghị định số 52/2016/NĐ-CP ngày 13/6/2016 của Chính phủ quy định chế độ tiền lương, thù lao, tiền thưởng đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ;

- Thông tư số 27/2016/TT-BLĐTBXH ngày 01/9/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện chế độ tiền lương, thù lao, tiền thưởng đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ.

 

Mẫu số 01

Tên Bộ, ngành, địa phương hoặc Tổng công ty:

Tên công ty:.....................................................

TỔNG HỢP KẾT QUẢ TÍNH ĐIỂM VÀ XẾP HẠNG CÔNG TY

Số TT	Chỉ tiêu	Đơn vị tính	Năm		Năm
			Giá trị hoặc số lượng	Điểm	Giá trị hoặc số lượng	Điểm
I	Độ phức tạp quản lý
1	Vốn
2	Doanh thu và thu nhập khác
3	Đầu mối quản lý
4	Trình độ công nghệ sản xuất
5	Lao động
II	Hiệu quả sản xuất, kinh doanh
1	Nộp ngân sách nhà nước
2	Lợi nhuận thực hiện
3	Tỷ suất lợi nhuận/vốn
	Điểm cộng
	Điểm trừ
	Tổng cộng

Ghi chú:

- Các chỉ tiêu tài chính có báo cáo tài chính kèm theo

- Chỉ tiêu lao động kèm theo biểu tổng hợp lao động theo mẫu số 3

- Chỉ tiêu đầu mối quản lý kèm theo biểu tổng hợp theo mẫu số 4

 

Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ, tên)

......, ngày..... tháng..... năm..... Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 03

Tên Bộ, ngành, địa phương hoặc Tổng công ty:........

Tên công ty:.....................................................

BIỂU TỔNG HỢP SỐ LAO ĐỘNG THỰC TẾ SỬ DỤNG BÌNH QUÂN

Đơn vị tính: Người

Số TT	Tháng	Năm ..........	Năm ..........	Năm ..........
1	Tháng 1
2	Tháng 2
3	Tháng 3
4	Tháng 4
5	Tháng 5
6	Tháng 6
7	Tháng 7
8	Tháng 8
9	Tháng 9
10	Tháng 10
11	Tháng 11
12	Tháng 12
	Bình quân

 

Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ, tên)

......, ngày..... tháng..... năm..... Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 04

Tên Bộ, ngành, địa phương hoặc Tổng công ty:

Tên công ty:....................................................

DANH SÁCH CÁC ĐƠN VỊ THÀNH VIÊN HẠCH TOÁN PHỤ THUỘC

Số TT	Tên đơn vị	Năm ........	Năm ........	Năm .........
1	Đơn vị A	x	x	x
2	Đơn vị B	x	x	x
3	Đơn vị C		x	x
4	Đơn vị D			x
5	............
	Tổng số

 

Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ, tên)

......, ngày..... tháng..... năm..... Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)